Рекуррентная депрессия лечение

Симптомы

Терапевтическая тактика направлена на быстрейшее достижение «обрыва» психоза.

  • Лечение тяжелого ДЭ c психотическими симптомами рекомендовано проводить в условиях стационара. […]

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

  • Рекомендовано с первых дней назначение АД с широким спектром
    нейрохимического механизма действия (СИОЗСН, тетрациклические
    антидепрессанты (ТРЦА), ТЦА) в сочетании с АВП [27, 53, 72, 87, 112].

Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств А).

Использовать диагноз «рекуррентная депрессия» можно, если наблюдаются следующие особенности течения болезни:

  1. Наличие двух и более эпизодов сниженного настроения, которые длились не менее 2 недель.
  2. Интервал полного здоровья составлял несколько месяцев. В этот период не наблюдалось никаких проявлений депрессии.
  3. Каждый последующий возврат болезни длится больше по времени и тяжелее переносится.
  4. Отсутствие эпизодов мании, то есть периодов чрезмерной активности и эйфории.

При рекуррентной депрессии симптомы совпадают с классическими проявлениями этой болезни, которые именуются депрессивной триадой. Она включает всего 3 главных признака:

  1. Снижение настроения, которое может проявляться в отсутствие интересов, слезливости, мрачном взгляде на мир или раздражительности. Человек больше не получает радости от того, что раньше приносило удовольствие.
  2. Замедленность движений и снижение общей активности. Отсутствие энергии, постоянная слабость, сонливость.
  3. Снижается мыслительная деятельность, что приводит к невозможности сконцентрироваться на важных делах, ухудшению памяти и внимания.

Эти проявления характерны только для депрессивного эпизода, который может длится от 2 дней до 6 месяцев. Доказано влияние при рекуррентной депрессии симптомов на прогноз для жизни.

Чем старше человек, тем длиннее будут периоды обострения болезни. При тяжелом и длительном течении существует высокий риск возникновения суицидальных мыслей и тревожного бреда.

В психиатрии текущий депрессивный эпизод рекуррентного депрессивного расстройства имеет следующие основные диагностические критерии:

  • Снижение настроения, которое преобладает почти ежедневно и большую часть дня, продолжается не менее двух недель вне зависимости от ситуации;
  • Отчётливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, которая обычно вызывает положительные эмоции;
  • Снижение энергии и повышенная утомляемость.

К дополнительным симптомам рекуррентной депрессии относится снижение способности к сосредоточению и вниманию, самооценки, наличие чувства неуверенности в себе. У пациентов даже при лёгких депрессиях возникают идеи виновности и уничижения. Они видят своё будущее мрачным и пессимистичным, могут наносить себе повреждения или совершать суицид. Отмечается нарушение сна и аппетита.

У пациентов во время депрессивного эпизода психиатры не выявляют маниакальных или гипоманиакальных симптомов, которые отвечающих критериям маниакального эпизода. Причиной возникновения текущего депрессивного эпизода не является употребление психоактивных веществ или органическое психическое расстройство.

Синдром депрессии у пациентов, страдающих заболеваниями внутренних органов, представлен четырьмя следующими симптомами:

  • Снижением интересов или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для пациента;
  • Отсутствием обычной реакции на деятельность или события;
  • Пробуждением утром за два или более часа до обычного времени;
  • Более тяжёлыми проявлениями депрессии по утрам;
  • Объективными свидетельствами заметной психомоторной заторможенности или ажитации, которые отмечены или описаны другими лицами.

У больных заметно снижается аппетит, вес и половое влечение.

При лёгкой рекуррентной депрессии основные проявления заболевания выражены слабо. У пациентов появляются отдельные черты текущего депрессивного эпизода:

  • Повышенная утомляемость;
  • Нарушение сна;
  • Нежелание что-либо делать;
  • Частичная утрата способности испытывать и получать удовольствие от выполняемой работы;
  • Ухудшение аппетита.

В клинической картине расстройства доминирует один симптом без выраженных проявлений всего аффективного синдрома. Депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами – тревожно-фобическими, болевыми, вегетативными, ипохондрическими.

Рекуррентное депрессивное расстройство средней тяжести характеризуется умеренно выраженными основными проявлениями депрессии. Текущий эпизод проявляется снижением социального и профессионального функционирования.

При тяжёлом рекуррентном депрессивном расстройстве, которое протекает в виде депрессий без психотических проявлений, могут преобладать следующие проявления:

  • Тоска;
  • Апатия;
  • Психомоторная заторможенность;
  • Тревога,
  • Беспокойство.

Рекуррентная депрессия лечение

У пациентов выявляются суицидальные мысли и тенденции, выражены нарушения социального функционирования, появляется неспособность к профессиональной деятельности. При тяжелых депрессиях с психотическими проявлениями у пациентов появляются бредовые идеи болезни, вины, болезни, развивается двигательная заторможенность вплоть до ступора или ажиатация (беспокойство).

Тяжёлый рекуррентный депрессивный эпизод завершается полным выздоровлением с возвращением к тому уровню функционирования, которое было до болезни. У 20-30% больных в период ремиссии отмечается остаточная депрессивная симптоматика, которая без адекватной поддерживающей терапии может сохраняться в течение многих месяцев или лет.

Рецидивирующее или хроническое течение заболевания, которое выявляется 20% больных, страдающих депрессией, утяжеляет прогноз при рекуррентном депрессивном расстройстве. Частые рецидивы приступов депрессии, которые разделены неполными ремиссиями, или затяжное течение заболевания может привести к снижению качества профессиональной деятельности и к полной инвалидности. Самым трагическим исходом депрессии является самоубийство.

Несмотря на то, что большинство эпизодов рекуррентного депрессивного расстройства могут постепенно исчезнуть, психиатры для ускорения процесса выздоровления и сокращения времени заболевания применяют антидепрессанты. Эффективными средствами терапии, которые не вызывают зависимости и не теряют своей эффективности при длительном применении, являются тимоаналептики.

В лечении рекуррентного депрессивного расстройства применяют следующие антидепрессанты:

  • Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (классические трициклические и тетрациклические антидепрессанты – ТЦА2, к которым относится амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, пипофезин;
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин);
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран);
  • Селективные ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина (бупропион);
  • Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (пирлиндол, моклобемид);
  • Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин, миансерин);
  • Специфические серотонинергические антидепрессанты (тразодон);
  • Мелатонинергические антидепрессанты (агомелатин).

Терапию начинают с малых доз, повышая их постепенно до оптимальных терапевтических. Дозы врачи Юсуповской больницы подбирают индивидуально, но они обычно соответствуют дозам, которые определены рекомендациями по лечению рекуррентного депрессивного расстройства. Если после 3-4 недель лечения отсутствует положительный клинический эффект, антидепрессант заменяют препаратом с иным механизмом действия.

Если ответ на терапию негативный или лечение одним препаратом неэффективно, применяют комбинированную терапию (присоединяют второй антидепрессант, используют комбинацию антидепрессанта с транквилизатором). При выявлении признаков устойчивости к проводимой терапии или при наличии жизненных показаний (высоком суицидальном риске) в психиатрии для лечения рекуррентных депрессивных

Врачи Юсуповской больницы сочетают лечение фармакологическими препаратами с долгосрочной когнитивно-бихевиоральной или интерперсональной психотерапией. Их комбинация более эффективна, чем любая отдельно применяемая методика лечения рекуррентного депрессивного расстройства. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия уменьшает риск возникновения повторного эпизода у пациентов с остаточными депрессивными симптомами, которые находятся на поддерживающей терапии антидепрессантами.

Индивидуальная когнитивная психотерапия направлена на осознание пациентами неадекватного восприятия искажённых мыслей, которые являются причиной ложных представлений о себе и мире и вызывают неадекватные эмоциональные реакции, и замену их альтернативными – адаптивными. Психотерапевты применяют техники, с помощью которых у пациентов восстанавливаются пробелы в восприятии окружающего мира и разрушаются иррациональные установки следующего типа:

  • «У меня ничего не получится»;
  • «Меня ничто не радует»;
  • «Я ничего с этим не могу сделать».

Целью групповой межличностной психотерапии является создание гармоничных отношений с окружающими. Этот метод способствует возникновению у пациента чувства принадлежности к группе и большей безопасности, изменению представлений о исключительности и неповторимости их заболевания. В связи с этим у пациентов уменьшается напряжённость, происходит перестройка отношения к своей болезни, укрепляется вера в успех лечения, повышается самооценка, вырабатываются более адекватные жизненные планы.

Список сокращений

АД – антидепрессанты

АВП – антипсихотики второго поколения

АПП – антипсихотики первого поколения

БАР – биполярное аффективное расстройство

ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения 

ГМСМ – глубокая магнитная стимуляция мозга

ГСМ – глубокая стимуляция мозга

ДЭ – депрессивный эпизод

ИМАО – ингибиторы моноаминоксидазы

ИПТ – интерперсональная (межличностная) психотерапия

КПТ – когнитивно-поведенческая психотерапия

КТ – компьютерная томография

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний,

влияющих на здоровье 10-го пересмотра

МКТ – магнито-конвульсивная терапия

МРТ – магнито-резонансная томография

ПАВ – психоактивные вещества

РДР – рекуррентное депрессивное расстройство

РДТ – разгрузочно-диетическая терапия

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Рекуррентная депрессия лечение

РЭГ – реоэнцефалография

СБН – стимуляция блуждающего нерва

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция

ТПЭСМ – транскраниальная прямая электростимуляция мозга

ТРЦА – тетрациклические антидепрессанты

ТЦА – трициклические антидепрессанты

ЭКГ – электрокардиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

ЭСТ – электросудорожная терапия

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Всемирная организация здравоохранения. F4 Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства // Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класс V: Психические расстройства и расстройства поведения (F00—F99) (адаптированный для использования в Российской Федерации). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — С. 175—176. — ISBN 5-86727-005-8.
  • Shear MK, Brown TA, Barlow DH, Money R, Sholomskas DE, Woods SW, Gorman JM, Papp LA. Multicenter collaborative Panic Disorder Severity Scale. American Journal of Psychiatry 1997;154:1571-1575 PMID 9356566.
  • Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: [Пер. с англ.] / Под ред. С. Д. Энна и Дж. Т. Койла. — Москва: ООО: «Медицинское информационное агентство», 2007. — 800 с.: ил. с. — 4000 экз. — ISBN 5-89481-501-0.

Термины и определения

Выздоровление – ремиссия длительностью более 6 месяцев, но также ограниченная во времени.

Клиническая эффективность – способность успешно достигать клинической ремиссии.

Рекуррентная депрессия лечение

Неполная ремиссия – период, во время которого
отмечается значительное улучшение, но симптомы, не достигающие
синдромального единства, сохраняются.

Обострение – возобновление симптоматики до уровня значительной степени выраженности в период ремиссии (до выздоровления).

Повторный эпизод – развитие нового эпизода после выздоровления от предыдущего.

Полное выздоровление (восстановление) – полный возврат социального и трудового функционирования без какой-либо остаточной депрессивной симптоматики.

Полная ремиссия – отсутствие каких-либо признаков аффективного расстройства на протяжении 6 месяцев.

Резистентность к психофармакотерапии – отсутствие
терапевтического эффекта на два курса адекватной терапии
антидепрессантами (АД) различных групп при достаточных дозах и
длительности проведения.

Ремиссия (симптоматическая) – выраженность
симптоматики по шкале Гамильтона для оценки депрессий меньше 7 баллов
и/или по шкале Монтгомери-Асберг меньше 10 баллов.

Терапевтический эффект (респонс) – 50% улучшение симптоматики по психометрическим шкалам для оценки депрессий.

Эффективность (фармакологическая) – это способность препарата производить предполагаемый эффект.

Рекуррентное депрессивное расстройство

Депрессивный эпизод (ДЭ) – аффективное расстройство,
характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой
интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести
к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная
утомляемость даже при незначительном усилии.

К другим симптомам
относятся сниженная способность к сосредоточению и вниманию; сниженные
самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения
(даже при легком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение
будущего; идеи или действия направленные на самоповреждение или суицид;
нарушенный сон; сниженный аппетит [11].

Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) –
аффективное расстройство, характеризующееся повторными эпизодами
депрессий, как указано в F32, без анамнестических данных об отдельных
эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли
отвечать критериям гипоманиакального, маниакального или смешанного
аффективного эпизода (F30.-) [11].

Наши специалисты

Елена Михайловна Бунина
Врач-психотерапевт, врач высшей категории
Зоя Михайловна Косенко
Андрей Игоревич Волков
Врач-невролог, кандидат медицинских наук
Дарья Дмитриевна Елисеева
врач-невролог, кандидат медицинских наук
Татьяна Александровна Косова
Заведующий отделением восстановительной медицины – врач по лечебной физкультуре, врач-невролог, врач-рефлексотерапевт
Игорь Сергеевич Мацокин
Полина Юрьевна Вахромеева
Константин Юрьевич Казанцев
Врач – невролог, ведущий специалист отделения неврологии

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенту
и его родственникам необходимо в доступной форме рассказать о природе
заболевания, его проявлениях, механизме действия лекарственных
препаратов, вероятных побочных эффектах, объяснить необходимость их
длительного приема.

Необходимо сообщить сообщать больному следующую информацию:

  • название лекарственного препарата;
  • необходимость его регулярного приема для лечения заболевания или купирования тех или иных симптомов;
  •  как определить эффективно ли применение препарата и что делать при отсутствии этих признаков;
  • когда и как принимать лекарственный препарат, включая связь с приемом пищи;
  •  что делать при пропуске приема очередной дозы;
  • длительность приема;
  • наиболее вероятные побочные эффекты и что делать при их возникновении;
  • предосторожности применения, возможное влияние на работу, вождение
    автомобиля, взаимодействие с алкоголем и другими препаратами,
    возможность неблагоприятного влияние на плод в случае наступления
    беременности, необходимость контрацепции при приеме препарата и т.д.;
  • альтернативные методы терапии и ориентировочную стоимость курса терапии.

Крайне важно добиться договоренности с пациентом о строгом соблюдении
назначенной ему схемы терапии. При этом нужно объяснить, что в случае
возникновения любого дискомфорта, связанного с приемом лекарственного
препарата, необходимо сообщить об этом врачу, так как это является
основанием для коррекции дозы или смены препарата. Не следует
самостоятельно прерывать лечение.

Необходимо выявить индивидуальные симптомы, которые указывают на риск
развития рецидива у данного пациента, и замотивировать пациента на
обращение к врачу при их появлении. Это даст шанс на более быстрое
купирование рецидива вне стен стационара.

Следует заранее обсудить частоту посещений врача и установить график визитов.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология и патогенез ДЭ и РДР до настоящего времени окончательно не
установлены. По всей видимости, возникновение депрессивных расстройств
детерминировано сочетанием множества факторов: биологических
(конституционально-генетических), психологических и социальных. Среди
биологических концепций традиционной является моноаминовая теория
депрессии, постулирующая в качестве основного патогенетического
механизма недостаточность синаптической активности моноаминов
(серотонина, дофамина, норадреналина) головного мозга.

В качестве
значимых рассматриваются и другие патофизиологические процессы, в числе
которых проявления психосоциального и биологического дистресса,
хронобиологическая гипотеза, нарушение процессов нейропластичности,
дисрегуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, гиппокампа,
миндалевидного тела (амигдалы), прилежащего ядра и других областей
мозга, вовлеченность кортикотропин-рилизинг-фактора, глюкокортикоидов,
мозгового нейротрофического фактора (BDNF) и транскрипционного фактора
CREB [13, 76, 85].

1.3 Эпидемиология

ДЭ и РДР относятся к наиболее распространенным психическим
нарушениям. Эти расстройства, как правило, полностью редуцируются в
периоды ремиссий, и степень социальной дезадаптации пациентов
определяется частотой, длительностью и тяжестью развивающихся у них
рецидивов депрессивной симптоматики.

Больные РДР относятся к контингенту
наиболее «сохранных» страдающих психическими расстройствами пациентов,
однако смертность при РДР лишь немного уступает смертности при
сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку до 15% депрессивных больных
совершают суициды. В настоящее время депрессия занимает второе место в
мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности, а среди
лиц молодого возраста (до 45 лет) она уже давно держит пальму первенства
по этому показателю [109].

Согласно прогнозу Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. РДР выйдет на первое место по этим
показателям [111]. Высокая распространенность РДР (среди мужчин – около
6%, среди женщин – до 15%), частое редидивирование (у 85% больных
отмечаются повторные эпизоды), склонность к затяжному течению и
хронификации эпизодов, утяжеление течения и исходов соматических и
психических коморбидных расстройств, а также другие многочисленные
проблемы, связанные с ущербом, наносимым этим заболеванием, определяют
высокий интерес специалистов к новым возможностям в области терапии
депрессии.

1.4 Кодирование по МКБ-10

F32.0 – Депрессивный эпизод легкой степени;

F32.1 – Депрессивный эпизод средней степени;

F32.2 – Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов;

Рекуррентное депрессивное расстройство

F32.3 – Депрессивный эпизод  тяжелой степени с психотическими симптомами.

F33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени;

F33.1 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени;

F33.2 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов;

F33.3 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами.

1.5 Классификация

Cистематика депрессий, представленная в МКБ-10 (диагностический класс
«Аффективные расстройства» – F30-F39), опирается на синдромальный
подход с использованием операциональных критериев, обеспечивающих
максимальную клиническую однородность, воспроизводимость и
сопоставимость выделяемых диагностических категорий.

Центральное место в систематике аффективной патологии занимает
категория «депрессивный эпизод». Основное значение придается вариантам
течения депрессии, в соответствии с чем выделяются следующие формы
заболевания: единственный ДЭ, РДР, биполярное аффективное расстройство
(БАР – смена депрессивных и маниакальных фаз). Единичные эпизоды
отграничиваются от многократных эпизодов, так как значительная часть
больных переносят только один эпизод [11].

Ввиду важности для лечения и определения тактики ведения выделяют три
степени тяжести ДЭ: легкую, среднюю (умеренную) и тяжелую. Три степени
тяжести так обозначены, чтобы включить большой диапазон клинических
состояний, которые встречаются в психиатрической практике. Больные с
легкими формами ДЭ часто встречаются в первичных медицинских и общих
медицинских учреждениях, в то время как стационарные отделения в
основном имеют дело с больными, у которых депрессия более тяжелой
степени.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Диагностические критерии ДЭ по МКБ-10 включают:

  • снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту
    нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и
    продолжающееся не менее двух недель вне зависимости от ситуации;
  • должны быть представлены следующие основные симптомы:
    • сниженное настроение;
    • отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
    • снижение энергии и повышенная утомляемость;
  • а также дополнительные симптомы:
    • сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
    • снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
    • идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
    • мрачное и пессимистическое видение будущего;
    • идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
    • нарушенный сон;
    • нарушенный аппетит
  • в анамнезе не выявлено маниакальных/гипоманиакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального эпизода;
  • эпизод нельзя приписать употреблению психоактивных веществ или органическому психическому расстройству.

В МКБ-10 также может выделяться соматический синдром депрессии
(кодируется отдельным пунктом), представленный как минимум четырьмя из
следующих симптомов:

  • снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного;
  • отсутствие обычной реакции на события или деятельность;
  • пробуждение утром за два или более часа до обычного времени;
  • депрессия тяжелее по утрам;
  • объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
  • заметное снижение аппетита;
  • снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце);
  • заметное снижение либидо.

Большое значение для оценки состояния больного и определения места и
метода лечения, а также дальнейшего маршрута оказания медицинской помощи
имеет дифференциация депрессий по степени тяжести (табл. 1).

Таблица 1. Критерии диагностики разной степени тяжести ДЭ

Степень тяжести депрессии

Основные симптомы

Дополнительные симптомы

Легкая

2 и более

2 и более

Средняя

2 и более

3 и более

Тяжелая:

  • без психотических симптомов
  • с психотическими симптомами

3

бред, галлюцинации, депрессивный ступор

5 и более

ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами дополняется наличием
бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред чаще следующего
содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет
ответственность больной.  Слуховые или обонятельные галлюцинации,
как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера «голоса», а запахи –
гниющего мяса или грязи.

Тяжелая двигательная заторможенность может
развиться в ступор.  Если необходимо, бред или галлюцинации могут
определяться как конгруентные или неконгруентные настроению.
«Неконгруентные» включают аффективно нейтральные бредовые и
галлюцинаторные расстройства, например, бред отношения без чувства вины
или обвинения, или голоса, которые беседуют с больным о событиях,
которые не имеют эмоционального значения.

Большое депрессивное расстройство

Диагностические критерии РДР (текущий эпизод) по МКБ-10 включают:

  • по крайней мере, один ДЭ в прошлом, легкой (F32.0), средней (F32.1)
    тяжести, либо тяжелый (F32.2 или .3), длившийся не менее двух недель и
    отделенный от настоящего эпизода периодом минимум в 2 месяца, в течение
    которых не наблюдалось каких-либо значимых аффективных симптомов;
  • отсутствие в прошлом эпизодов, соответствующих критериям гипоманиакального или маниакального эпизода (F30.-);
  • текущий эпизод должен удовлетворять критериям ДЭ легкой, средней или тяжелой степени;
  • эпизод не может быть приписан использованию психоактивного вещества
    (F10-F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле
    F00-F09).

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врач психиатр;
  2. врач психиатр-нарколог;
  3. врач психотерапевт;
  4. врач сексолог;
  5. врач судебно-психиатрический эксперт;

При составлении настоящих клинических рекомендаций использовались
данные литературы (исследования, систематические обзоры, мета-анализы),
включенные в базу данных MEDLINE,  и клинические рекомендации
международных экспертных групп.

Каждый вариант терапии оценивался на основании уровня достоверности
доказательств (таблица П1) и уровня убедительности рекомендаций (таблица
П2). При этом следует иметь в виду, что невысокий уровень
доказательности – не всегда свидетельство ненадежности данных.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

А

Получены на основании одного хорошо спланированного, или нескольких РКИ или большого систематического обзора (мета-анализа) РКИ

B

Доказательства получены на основании, по крайней мере, одного
контролируемого исследования или систематического обзора когортных
исследований или РКИ

C

Доказательства из неконтролируемых исследований или описание случаев/мнений экспертов

D

Достоверных доказательств эффективности в настоящее время не получено или получены противоречивые (неоднозначные) результаты

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

1

Доказательства уровня А и хорошее соотношение риск/польза

2

Доказательства уровня А и умеренное соотношение риск/польза

3

Доказательства уровня В

4

Доказательства уровня С или D

Эндогенная депрессия

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр один раз в 3 года.

2.1 Жалобы и анамнез

В симптоматологии депрессивных расстройств выделяют аффективные,
психомоторные, когнитивные, психовегетативные и соматические нарушения.
При этом ядерными симптомами депрессии являются подавленное настроение,
ангедония, потеря активности и энергии [87]. Поскольку многие пациенты с
депрессивными расстройствами изначально не предъявляют жалоб на данные
симптомы, целенаправленный расспрос крайне важен.

  • Рекомендуется сбор анамнеза и оценка психического статуса пациента. […]

2.3  Лабораторная диагностика

  •  Для уточнения диагноза, в том числе для проведения
    дифференциальной диагностики, при необходимости госпитализации и для
    оценки различных рисков соматическому здоровью пациента рекомендованы
    дополнительные методы обследования, к которым относятся: общий
    (клинический) анализ крови развернутый; анализ крови биохимический
    общетерапевтический; общий (клинический) анализ мочи; определение
    протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме;
    скрининг функции щитовидной железы; исследование уровня лития в крови (в
    случае назначения препаратов лития); исследование уровня пролактина в
    крови (в случае назначения антипсихотиков); исследование уровня
    липопротеинов в крови; исследование уровня холестерина липопротеинов
    низкой плотности; определение антител к вирусам гепатита B и C в крови;
    определение антител к вирусам иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в
    крови; экспресс-диагностика сифилиса (реакция Вассермана).

2.4 Инструментальная диагностика

  •  Для уточнения диагноза, в том числе для проведения
    дифференциальной диагностики, при необходимости госпитализации и для
    оценки различных рисков соматическому здоровью пациента рекомендованы
    дополнительные методы обследования, к которым относятся:

–        электрокардиография (ЭКГ);

–        электроэнцефалография (ЭЭГ);

–         реоэнцефалография (РЭГ);

Атипичная депрессия

–        допплерография артерий и вен;

–        рентгенография,
компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). […]

2.5  Иная диагностика

  • Для уточнения диагноза, в том числе для проведения дифференциальной
    диагностики, при необходимости госпитализации и для оценки различных
    рисков соматическому здоровью пациента рекомендованы: консультация
    терапевта; консультация невролога; консультация офтальмолога;
    консультация эндокринолога; консультация гинеколога (для женщин);
    экспериментально-психологическое исследование, осуществляемое
    медицинским психологом. Все врачи, участвующие в обследовании пациента с
    ДЭ, должны иметь достаточный контакт друг с другом для координации
    решений, касающихся диагностики и лечения. […]

Уровень убедительности рекомендации 4 (уровень достоверности доказательств D).

В дополнение к фармакотерапии для усиления или ускорения
терапевтического эффекта АД возможно применение различных
нелекарственных методов воздействия.

  • На любом этапе лечения в качестве дополнительного воздействия
    рекомендуется подключение адекватной психотерапии, которая больше
    фокусируется на текущих проблемах пациента и включает элементы
    психобразования. Это особенно важно у пациентов с недостаточной
    комплаентностью [24, 27, 47, 58, 101].

3.1 Консервативное лечение

  • Для
    пациентов, удовлетворяющих современным диагностическим критериям ДЭ и
    РДР (МКБ-10), рекомендуется применение тимоаналептической
    фармакотерапии: назначение АД в минимальных эффективных дозах; при
    отсутствии побочных эффектов или при редукции побочных эффектов в
    течение нескольких дней рекомендуется производить увеличение дозы в
    пределах стандартных дозировок до тех пор, пока симптоматика не начнет
    ослабевать. В случае отсутствия динамики или недостаточного эффекта
    (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) через 3-4 недели
    рекомендуется наращивание дозы до максимальной (табл. 2) [27, 32, 49,
    87].

Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень достоверности доказательств A).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный медпортал
Adblock detector