Психогенные расстройства у детей и под­ростков

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗРАСТНОЙ СПЕЦИФИКЕ ПСИХОГЕНИЙ

Психический фактор в жизни человека играет чрез­вычайно важную, но неоднозначную роль. Как двуликий Янус, он наделен противоположными свойствами: с одной стороны, имеет решающее созидательное значение для развития чисто челове­ческих качеств психики, а с другой, может прояв­ляться как болезнетворное начало, вызывающее психические нарушения.

Психические воздействия на ребенка (как по­ложительные, так и отрицательные) начинаются раньше, чем он появляется на свет, в период его внутриутробного развития. Очень рано ребенок начинает сначала чувствовать, а затем и понимать, полностью ли удовлетворены его биологические потребности и потребности в эмоциональном об­щении.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

При этом, если среда устойчива, если требова­ния к ребенку соразмерны его возможностям, не­противоречивы, адекватны возрасту, разумно моти­вированы, если он окружен теплом и заботой, является желанным, если обучение своевременно, ненавязчиво и способствует выявлению и развитию потенциальных возможностей, если систематически тренируются волевые качества, если в отношениях устанавливается устойчивый гармонический стере­отип, то можно с известной долей уверенности сказать, что ранней невротизации родители не при­внесут.

К сожалению, в реальности психогенные факто­ры сыплются на ребенка чуть ли не с рождения, и при ослабленности его нервной системы или повторности травм часто развиваются психогенные состояния с широким, пестрым спектром симпто­матики.

Считается, что психогении являются самыми распространенными формами психической патоло­гии. В свое время ведущий отечественный специа­лист в области детской психиатрии, Г.Е.Сухарева (1959),отмечала, что психогении у детей составля­ют 80% от всех психических заболеваний.

По данным ВОЗ (1974), за 65 лет заболеваемость неврозами возросла в 24 раза, в то время как другими психическими болезнями—только в 1 6 раза. По более поздним данным ВОЗ, 45% всех психических заболеваний у детей связаны со стрес­сами.

Есть мнение, что определить истинную рас­пространенность психогенных расстройств у детей невозможно (Г.Н.Сердюковская, 1990), поскольку приводимые в мировой и региональной статистике цифры охватывают только учтенные, зарегистриро­ванные случаи, что, естественно, не отражает ис­тинного положения вещей.

В действительности невидимая часть «айсберга» может быть и больше, если учесть, что нередко такие больные попадают не к психиатрам, а к педиатрам и врачам общего профиля в связи с частотой преобладания не психических, а сомати­ческих жалоб.

Частота встречаемости психогенных расстройств зависит от возраста ребенка. Чаще всего невроти­ческие реакции наблюдаются в старшем дошколь­ном возрасте и младшем школьном. Это соответ­ствует второму возрастному кризу (5—7лет). Пси­хогенные развития личности чаще встречаются в период пубертатного криза (12—18 лет), а невроти­ческие—после завершения пубертатного периода и в более зрелом возрасте. В фазе пубертатного криза первенство по психогениям держат девочки, а в детском возрасте—мальчики.

Стараясь подчеркнуть рост психогений и нарас­тающую стрессорность современного общества, К.Хорни(1950) сказал следующее: «Вместо воло­са, является ли данный человек невротиком, В настоящее время следует спрашивать, какой фор­мой невроза он страдает». Имеются значительные расхождения в цифровых данных разных исследо­вателей, что свидетельствует, в числе прочих при­чин, об отсутствии единых подходов к диагностике психогений и, что немаловажно, о расширительном толковании понятия «невроз».

Термин «психогении» (сгоним—психогенные расстройства, психогенные заболевания, психоген­ные реакции) принят в отечественной психиатрии’ как обобщающее понятие, отражающее связь забо­левания с психогенной травмой. В зарубежных ис­следованиях и международных классификациях бо­лезней (МКБ) разных лет отношение к психоген­ным расстройствам часто меняется, но и в последних МКБ(9,10-го пересмотров) исчерпыва­ющей характеристики, как и определений этих состояний в отношении детского и подросткового возраста, нет.

Представляется очевидным, что обобщающее понятие и обобщенное определение, как и прием­лемая для клинициста систематика психогенных расстройств, необходимы, чтобы разобраться в пес­трой картине указанных состояний. Это нужно прежде всего потому, что речь идет не об одном каком-либо патологическом состоянии, а о целой группе расстройств, объединенных общей этиоло­гией, но различающихся особенностями этих при­чинных факторов и механизмами развития болезни, а также характером «почвы», на которую падает психогенный фактор.

В целом, под психогениями понимают обратимые (функциональные, излечимые) расстройства психичес­кой деятельности, возникающие в ответ на воздей­ствие психической травмы и подчиняющиеся опреде­ленным закономерностям клинического оформления, течения и исхода.

Основными клиническими формами психогений являются психореактивные состояния (психогенные реакции, реактивные состояния, психогенные разви­тия личности) и неврозы (невротические реакции, собственно неврозы, невротические развития личнос­ти).

Самый легкий регистр расстройств представлен «реакциями» психогенными и невротическими, ко­торые характеризуются остротой возникновения, кратковременностью (от нескольких часов до не­скольких недель), неразвернутостью клинической картины, благоприятным исходом. Разграничение психореактивных и невротических реакций носит в известной мере условный характер, и многие авто­ры склонны называть невротическими любые пси­хогенные реакции, не носящие психотического ха­рактера.

Это положение является спорным. Необ­ходимость их разграничения возникает особенно тогда, когда они оказываются начальной стадией более пролонгированного болезненного состояния. Дело в том, что три варианта расстройств в каждой из двух основных форм психогений (реактивные состояния и неврозы) могут при определенных неблагоприятных обстоятельствах выступать и как три этапа психогенного или невротического разви­тия. Реакции в этих случаях оказываются первым этапом болезненных расстройств.

Психогенные реакции

(реактивные состояния) могут проявляться как острые кратковременные психозы («острые аффективно-шоковые реакции»), протекающие с неясным сознанием, или кратков­ременные расстройства непсихотического уровня.

Невротические реакции

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsen-GB

проявляются чаще всего преходящими аффективными нарушениями специ­фического характера (так называемые «фобии»— навязчивая боязнь чего-либо) или отдельными не­вротическими, вазовегетативными, соматическими симптомами.

Для более четкого представления о каждой из двух основных форм психогений целесообразно сопоставить их по ведущим признакам.

Реактивные состояния

обычно развиваются в от­вет на непосредственный эмоциональный стресс, возникший в связи с действием (объективно или субъективно) сверхсильных травм. Начальная фаза этой травмы, кроме чрезвычайности, характеризуется остротой, внезапностью, неожиданностью, непонят­ностью для ребенка. Внутренняя психологическая переработка травмирующей ситуации может быть выраженной незначительно, особенно при острей­ших травмах. Соответственно психогенный «удар» Чаще всего сопровождается эмоциональными, аффективными расстройствами (страхи, панические реакции, депрес­сии).

Характерно наличие «патологической почвы».

Реактивные состояния могут носить психотический и непсихотический характер.

Непсихотический уровень этих расстройств абсолютно преобладает в детском и подростковом возрасте. По сравнению с неврозами реактивные состояния чаще возникают у примитивных, органически стигматизированных личностей, а потому нередко развиваются по древ­ним механизмам «двигательной бури» или «мнимой смерти» (Э.Кречмер,1924)и сопровождаются в этих случаях временным регрессом психики в це­лом или отдельных психических функций.

Неврозы

отличаются значительной связью с оп­ределенным типом личности, чаще развиваются под влиянием действующего исподволь длительно­го психогенного травматизирования. Психогенные ситуации обычно являются особенно значимыми для ребенка и подходят к особенностям его лич­ности, «как ключ к замку» (ключевое переживание).

Связь психогенного воздействия с особенностя­ми личности при неврозах проявляется и в том, что основные формы неврозов чаще всего возникают у соответствующих аномальных личностей (напри­мер, истерический невроз—у истерических лич­ностей и пр.).

Ортодоксальный анализ (З.Фрейд и его после­дователи) трактует неврозы как неизбежный необ­ходимый момент развития в связи с образованием и разрешением детской тревоги. Сторонники индивидуальной психологии считают, что невроз—это патологическая форма компенсации чувства внут­ренней недостаточности или нереализованного чув­ства превосходства. Для представителей «поведен­ческой терапии» невроз—это зафиксированный навык неприспособленного поведения, приобретен­ный путем научения.

Крупнейший специалист по проблеме неврозов К. Homey

определяет невроз как психическое расстройство, вызванное страхом и за­щитой от него, а также попытками отыскать компромисс в конфликте противоположных тенден­ций.

Невротические расстройства как отклонения от общепринятого в данной культуре интерперсо­нального поведения—это проявление затормо­женного процесса самореализации (K.Homey,1950).

https://www.youtube.com/watch?v=ytdeven-GB

Для возникновения невроза характерно опосре­дованное, а не прямое действие психогенной трав­мы. В детском и подростковом возрасте, как прави­ло, еще до начала невроза личность психогенно сенсибилизирована (Э.Кречмер), и ее наиболее уяз­вимыми пунктами оказываются внутренние психо­логические конфликты и комплексы, характерные для детского возраста (комплекс старшего и млад­шего брата, комплекс соперничества с одним из родителей в плане лидерской роли в семье, ком­плексы Эдипа, Электры, собственной неполноцен­ности и пр.).

ГЛАВА 2. ПРИЧИНЫ, УСЛОВИЯ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ

Психогенные реакции

Неврозы

Если учесть абсолютное преобладание у детей и подростков непсихотического уровня расстройств и многообразие доклинических форм заболевания (предболезнь—С.М.Павленко,1964;преневроз— Дестунис,1963;препсихопатические состояния— М.Трамер,1949;О.В.Кербиков, В.Я.Гиндикин,1960; продромальный периоду В.П.Петренко,1982), становится очевидным, насколько трудно, а неред­ко и невозможно четко отграничить начальные психогенные и личностные расстройства от усилен­ных, но еще не болезненных отклонений.

В детском и подростковом возрасте эти границы оказываются еще более смазанными, поскольку психогенные расстройства могут-, долго оставаться скрытыми, или проявляться симптоматикой сома­тических заболеваний, или поведенческими (психопатоподобными) девиациями—так называемые «маскированные» формы. Крайним выражением таких долго остающихся завуалированными форм являются случаи, впервые обнаруживающиеся не какой-либо клинической симптоматикой, а тяже­лым криминальным ..поступком. Это так называе­мые «инициальный деликт», по Е.Странскому

(1950),и «криминальная манифестация», по Н.Н.Оспановой(1992).

В этих случаях подросток, казавшийся до того здоровым, совершает тяжелое криминальное действие и лишь потом, при настой­чивых расспросах, могут выявляться психопатоло­гические, болезненные переживания, начавшиеся .задолго до правонарушения или непосредственно перед ним.

Необходимо учитывать также, что психогенная симптоматика у детей и подростков часто как бы вырастает из нормальных возрастных психологи­ческих особенностей (например, нормальное фан­тазирование, присущее возрасту, и психогенные бредоподобные фантазии; неудовлетворенность своей внешностью, типичная для подростков, и навязчивая боязнь—фобия—конкретного физи­ческого уродства—дисморфофобия; склонность к отвлеченным размышлениям, характерная для пе­риода пубертата, и болезненное мудрствование— философическая интоксикация).

Все это показывает, насколько подчас трудно решить вопрос, являются ли данные внешние проявления отражением возрастного заострения лич­ностных особенностей, или мы уже имеем дело с начавшимся заболеванием. Предлагаемые разными авторами критерии отграничения психогенных рас­стройств от нормальных возрастных девиаций при фактическом наличии не границы, а некоего погра­ничного пространства, часто оказываются малоубе­дительными.

Значение психогений очень велико не только qпотому, что они являются самыми частыми заболеваниями у детей и подростков, ной в связи с тем, что они часто оставляют след в психике ребенка, при неблагоприятной динамике способствуют появлению личностных девиаций, которые могут стать стойкими, а также являться выражением других, более тяжелых психических заболеваний.

Психогении издавна относили к так называемой «малой психиатрии», о которой известный отечес­твенный психиатр П.Б.Ганнушкин(1933)сказал: «Это область несравненно более тонкая, область более сложная, требующая гораздо большего опы­та, навыков, знаний, чем психиатрия большая, где речь идет о душевнобольных в узком смысле сло­ва».

В предыдущем разделе при определении понятий психореактивных расстройств и неврозов мы отчас­ти коснулись вопроса о различиях психогенного травматизирования, лежащего в основе этих состо­яний. Однако проблема возрастной специфики причин и условий развития психогений у детей и подростков так значительна и сложна, что было решено посвятить ее анализу целую главу.

Обобщая современные представления о психо­генных факторах, выделим следующие положения.

Не всякое отрицательное психическое пережива­ние следует квалифицировать как травму, а лишь такое, которое вызывает нервно-психические или психосоматические расстройства.

Менее значитель­ные переживания у ребенка, хотя и не вызывают психогенной или невротической реакции, далеко не всегда и не у всех детей проходят бесследно, а оставляют «психический рубец», имеющий значе­ние для формирования способов реагирования при последующих психогенных воздействиях.

Одно из основных положений, на которое сле­дует обратить внимание, заключается в том, что психогенная травма сама по себе, как бы объектив­но сильна она ни была, не имеет абсолютного значения для развития психогенных расстройств. Психиатрам хорошо известно, что в одной и той же семье, даже при наличии тяжелой и длительной психотравмирующей ситуации, психогении возни­кают далеко не у всех членов семьи (чаще при тяжелом деспотизме со стороны отца—это один ребенок школьного или подросткового возраста и мать).

Известно также, что сходные по силе и качес­твенной характеристике психогенные травмы у од­них детей вызывают аффективный шок, а у дру­гих—нет. Примером может служить известная «игра» детей, когда одного из них закрывают в темную комнату и начинают пугать разными спосо­бами. В большинстве случаев все это сопровожда­ется кратковременным эмоциональным напряжени­ем и последующей развязкой с радостным визгом. Однако в отдельных случаях итогом такой игры могут быть и фобия, и заикание, и другие расстройства.

Приведенные данные показывают, что психо­генную травму нельзя оценивать изолированно, а лишь с учетом всей совокупности условий, которые сопутствуют психотравматизированию. Это прежде всего возраст ребенка, уровень психического и интеллектуального развития, особенности личности, астенизирующие обстоятельства, наличие депривации, психологические установки и пр.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabouten-GB

Психогенные расстройства нередко развиваются под действием повторных травмирующих обстоя­тельств. Этот феномен был обозначен А.Д.Сперан­ским и подчеркивался многими авторами (В.А.Ги­ляровский,1946,и др.) как очень важный фактор в развитии психогений. Повторная травма расцени­валась как «капля, переполняющая чашу», даже если сама по себе она была и не очень значительной. Мы уже отмечали, что при повторных психо­генных травмах первая из них как бы подготавливает почву для последующих.

Значение возрастного фактора как условия, способствующего развитию психогений, состоит в следующем.

Событие, которое для взрослого человека является сверхзначимым, у ребенка может не вызвать патологической реакции. Так, смерть матери или отца у ребенка младшего дошкольного возраста может быть тяжелым психогенным фактором в случаях, если это происходит на его глазах, и оказывается менее значимым или незначимым, если он узнает об этом «с чужих слов».

События, нейтральные для взрослого, у ребенка могут вызвать психологический шок. Многие авто­ры подчеркивали значение неожиданности, внезап­ности и новизны впечатления у ребенка. Приводи­лись случаи, когда неожиданный близкий крик птицы, пролетевшей мимо ребенка, или «объятия обезьяны», впервые увиденные (испытанные) ре­бенком и пр.

Во всех этих случаях обращает на себя внима­ние сходство психического воздействия по не­йтральности и выраженность ответной реакции.

В самом раннем (младенческом) возрасте основ­ное значение для благополучного психического раз­вития ребенка, формирования характера и личнос­ти имеет эмоциональный контакт родителей с деть­ми. Как подчеркивает А.И.Захаров(1988),«ничего хорошего ждать не приходится, если в раннем детстве родительская нежность заменяется стро­гостью, отзывчивость—недоверием, терпение— раздражительностью, последовательность режима— беспорядочной сменой действий с ребенком».

Эти обстоятельства сами по себе могут не быть непос­редственной причиной психогенных расстройств, но способны определять условия эмоциональной депривации (дефицит естественных необходимых стимулов эмоционального или психического разви­тия ребенка, подготавливающих «плацдарм» для последующих психогенных реакций).

В возрасте одного года чрезвычайно патогенным является отрыв от родителей, который может вы­звать не только выраженную психогенную реак­цию, но и временную задержку психического (и интеллектуального) развития, что, естественно, не может не сказаться на психическом состоянии в последующие возрастные периоды.

В ряде исследований, основанных на многолет­них наблюдениях, отмечается, что травмирующее поведение родителей в отношении своих детей нередко бывает вторичным, так как оно оказывает­ся измененным благодаря поведению самого ребен­ка. Многие работы последних лет подчеркивают, что ранние отношения матери и ребенка определя­ют его отношения с другими людьми в последую­щем. Иными словами, события раннего детства имеют длительные последствия (Д.Н.Оудсхоорн, 1995).

Оказалось, что развод родителей больше пере­живается мальчиками в определенном возрасте(10— IIлет). Дисгармония, озлобленность и неприязнь между родителями могут способствовать развитию эмоциональной напряженности у ребенка, возни­кновению у него невротической реакции с ощуще­нием вины, «морального гнева», чувства изоляции, отчуждения, фобий, дезорганизации поведения, аг­рессивности. Реакция на развод возникает сразу после него, но остается актуальной и через год, и в дальнейшем (E.Seligmanи соавт.,1974).

Острые психогенные травмы

способны вызывать у ребенка сначала психогенные, а затем и невроти­ческие реакции. Например, мальчик5—6лет, играя, спрятался в холодильник, тот захлопнулся, и ребенок не мог выбраться, при этом появились чувство отча­яния, паника, ощущение безвыходности. Ребенок бился о стенки холодильника, а затем «сдался», перестал двигаться, «застыл» в одной позе.

ГЛАВА 4. КЛИНИКА ПСИХОРЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

Известно, что психореактивные расстройства могут проявляться как в форме психозов, так и в виде непсихотических реакций. Последние абсолютно преобладают в детском и подростковом возрасте. Существует точка зрения (В.В.Ковалев,1979,и др.), согласно которой психогенные реакции непсихотического уровня следует относить к «невротичес­ким».

Это положение спорно, поскольку ставит знак равенства между психогенными реакциями и «неврозами», стирает грань между ними. Однако, если и нельзя говорить о жестких границах между этими психогенными расстройствами, то и пол­ностью сливать их нельзя, а следует рассматривать как относительно самостоятельные формы психо­генных заболеваний.

Различия между ними, касаю­щиеся и механизмов развития болезни, и клиники, приведены в предыдущих главах. Чтобы подчер­кнуть легкость регистра непсихотических реактив­ных состояний, следует говорить о «невротическом уровне расстройств» (как альтернативе психотическому уровню), но не о «невротических расстройст­вах». Например, психогенная депрессия на невро­тическом уровне

это непсихотическое реактив­ное состояние, а «невротическая депрессия»

депрессия, связанная с какой-либо формой невроза. Это положение следует подчеркнуть как при­нципиальное.

Психогенные симптомокомплексы нозологичес­ки нейтральны, т.е. могут наблюдаться при разных

• психогенные заболевания вызываются психи­ческой травмой;

• психическая травма находит отражение в содер­жании симптомов этих заболеваний;

• реактивные состояния заканчиваются при пре­кращении действия вызвавшей их причины.

Значение этой триады неоднозначно. С одной стороны, эта схема отражают самые общие призна­ки психогенных реакций и очень наглядна, с дру­гой

она не охватывает целиком всего понятия психогений. На практике каждый из этих призна­ков нуждается в уточнении. Как мы уже говорили, психическая травма

это главная, но не един­ственная причина психогенных расстройств. Она обычно действует в сложном комплексе других социально-психологических и биологических фак­торов, и в конечном счете основным из них оказы­вается не столько «объективная сила»,травмы сама по себе, сколько конкретный ребенок с его возрас­том, уровнем умственного развития, темперамента, эмоциональности, самооценки, с тем, как он осоз­нает травму, насколько она для него психологичес­ки значима.

Наличие второго признака «триады» позволило автору сформулировать положение о «психологи­чески понятных связях», отличающих психогенные реакции от больших психозов (например шизофре­нии). Однако, если речь идет о психогенном пси­хозе (псевдодеменция, ступор), то связь болезнен­ных переживаний с содержанием психической трав­мы можно обнаружить далеко не всегда.

Третий признак наиболее условен. Если реак­тивное состояние носит острый характер, то его окончание может в известной мере совпадать с прекращением действия травмы. Однако нередко, особенно при пролонгированном травматизировании, может происходить «отрыв» динамики болез­ненных расстройств от вызвавшей их причины.

развития личности. У подростков указанный «отрыв» проис­ходит далеко не всегда. Сложность патогенеза и многообразие клинических форм психореактивных состояний породили массу попыток сгруппировать их, основываясь на разных принципах.

Наибольшее распространение получила группи­ровка, в основу которой положен принцип остроты и интенсивности психогенной травмы (Г.Е.Сухаре­ва,1959).

1-я группа—это острые аффективно-шоковые (и субшоковые) реакции, 2-я—подострые психогенные реакции, когда психическая трав­ма осознается, переживается и интеллектуально перерабатывается; реактивные состояния этой груп­пы обозначены как «истинные», «ядерные». Психо­генные расстройства 3-й группы возникают под влиянием «хронического» или повторяющегося травматизирования и сопряжены с последующим неправильным формированием личности ребенка.

Для понимания клиники и течения психореак­тивных расстройств было предложено много гипо­тез. Наиболее значимой из них представляется те­ория патогенеза этих состояний, изложенная А.Н.Бунеевым(1950).

В сложной структуре реак­тивных состояний можно схематически выделить два механизма возникновения симптоматики. Один из них связан с непосредственным действием силь­ных аффектов на центральную нервную систему, а другой, более сложный, является результатом пси­хической личностной переработки травмирующего переживания или ситуации. Оба механизма дей­ствуют в единстве, но в одних случаях преобладает первый, в других

второй. Обращает на себя внимание то, что приведенная выше клиническая группировка реактивных состояний легко совмеща­ется с данной теорией патогенеза, хотя они были предложены в разное время, разными авторами и основывались на разных принципах. Действитель­но, первый механизм

аффектогенный

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrighten-GB

отчёт­ливо преобладает при острых аффективно-шоковых реакциях, второй

психогенный

при подострых и затяжных реактивных состояниях.

Механизмы действия аффектов оказываются нагляднее всего при так называемом психическом, шоке, возникающем под влиянием внезапного силь­ного аффекта страха. Аффективные расстройства выражаются в диффузных нарушениях аффективости (страх, ужас), психомоторной (рече-двигательной) сферы и сознания. Глубина этих наруше­ний различна.

Чем менее острое неожиданно и более продол­жительно действует травма, ситуация, тем значи­тельнее удельный вес второго механизма, собствен­но психогенного, тем отчетливее более сложные клинические картины реактивных состояний. Осо­бое место занимают при этом психогенные разви­тия личности, при которых оба механизма продол­жают действовать с переменной силой весь период болезни, определяя частоту возникновения острых тяжелых аффективных реакций на фоне разверну­тых психогенных симптомокомплексов (вплоть до сверхценного бреда).

ОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ

С учетом предстоящего внедрения в практику международной классификации болезней 10-го пе­ресмотра (МКБ-10) отметим сразу, что острые пси­хогенные реакции обозначены в МКБ-10 как «ост­рые реакции на стресс»

(F43.0)

и отчасти включены в рубрику «Эмоциональные расстройства, специфи­ческие для детского возраста»

(F93).

Последние, правда, ограничены в классификации только такими состояниями страха или тревоги (На русский язык слово

в классификации переведено как тревога, хотя буквально оно означает «страх»), которые свя­заны с разлукой ребенка с близкими. Это, конечно не исчерпывает всего разнообразия клиники ост­рых психогенных реакций у детей и подростков. Острые реакции возникают в ответ на физический или психологический дистресс, характеризующийся исключительной интенсивностью психогенного фактора (угроза безопасности, здоровью, жизни) и возникающий в ситуации природных катастроф, пожаров, массовой гибели близких и пр.

Наиболее часто встречаются аффективно-шоко­вые (аффективно-субшоковые) реакции, проявляю­щиеся, во-первых, клинически очерченными состо­яниями сильнейшего страха (вплоть до паники) с хаотическим двигательным возбуждением при неяс­ном (аффективно суженном) сознании

психо­генные сумеречные состояния

и, во-вторых, страхом с выраженной психомоторной (речедвигательной) заторможенностью вплоть до психогенно­го (эмоциогенного, аффектогенного) ступора (тя­желая речедвигательная заторможенность, обездвиженность).

Указанные два варианта

это острые кратков­ременные психотические состояния. Многими ис­следованиями доказано, что дети менее выносливы к острым внезапным массивным психическим трав­мам указанного выше сверхсильного характера, причем шоковые реакции наиболее часты у детей дошкольного возраста. Ребенок воспринимает как угрожающую ситуацию только то, что он непосред­ственно видит и чувствует, будущая же опасность им в полной мере еще не учитывается.

Причинами шоковой реакции у ребенка до5лет (особенно при наличии у него патологической поч­вы, см. гл.3)

могут быть даже кажущиеся безобид­ными факты: внезапное появление нового для ребенка животного, громкий, пронзительный крик, звук, резкая перемена обстановки. Помещение, например, в детское учреждение ребенка ослаблен­ного, изнеженного, с мимозоподобной психикой может сопровождаться ступором, мутизмом, отка­зом от контактов и еды.

Начинаются аффективно-шоковые реакции обычно сразу после травмирующего воздействия с состояния «оглушенности» и сужения сознания, внимания, дезориентировки, нарастающей паники. Основным симптомом начальной стадии является сильный страх (панический, инстинктивный). В связи с развивающейся в дальнейшем неясностью сознания ребенок плохо помнит события этого периода и свое состояние, так что воспоминания его об этом времени оказываются отрывочными.

Через несколько дней после исчезновения острых явлений страх сохраняется в виде приступов, уже не связанных с новым травматизированием. Всякая ситуация, напоминающая травмирующие пережи­вания, приводит к возобновлению страха. Психо­моторное возбуждение, наблюдающееся в первом варианте, проявляется в повышенной суетливости, бесцельном двигательном беспокойстве и напоми­нает тот примитивный тип реагирования, который был описан Э.Кречмером(1924)

как «двигательная буря». Дети мечутся, громко кричат, не реагируют на обращение.

https://www.youtube.com/watch?v=https:www.googleadservices.compageadaclk

Второй вариант шоковой реакции протекает также с преобладанием сильного страха и неясного сознания, но вместо речедвигательного возбужде­ния отмечается резкая речедвигательная заторможенность по типу так называемой «мнимой смер­ти». Дети «цепенеют», застывают в одной позе.

ГЛАВА 5. НЕВРОЗЫ

Со времени выделения (Термин «невроз» выделенW.Cullen(1776)

и до сегодняшнего дня понятие «невроз» остается спорным в отношении его нозологической самостоятельности. Многие авторы утверждают, что детский подростковый возраст предрасполагают к развитию неврозов, а некоторые из них подчёркивают, что начало невро­за после15лет наблюдается всего в26,8%наблю­дений (Л.К.Хохлов, В.И.Горохов,1986).

При этом отмечается, что неврозы у подростков в значитель­ной части случаев(39%) —это уже динамика тех невротических расстройств, которые возникли в детском возрасте.

В целом же основная часть детских психиатров стоит на позиции признания самостоятельного пол­ожения неврозов. В МКБ-10 же соответствующей нозологической рубрики нет, а «невротические рас­стройства», включающие3основные формы невро­зов, рассматриваются на синдромальном уровне. Это касается зрелых личностей. Для детского и подросткового возраста не выделено и такой руб­рики, и все неврозы отнесены к поведенческим и тревожным расстройствам.

Между тем в самых современных работах детс­ких психиатров подчеркивается, что неврозы у де­тей и подростков—это самый распространенный вид нервно-психической патологии. Официальное отношение к неврозам можно понять лишь отчасти, если учесть следующее: нозологическую неспе­цифичность невротических синдромов и возмож­ность их возникновения при разных психических заболеваниях;

типичность сочетания невротической симптоматики с личностной и соматовегетативной, определяющего промежуточное положение невро­зов между психогениями, психопатиями и соматизированными расстройствами; частоту психогенно­го начала других психических заболеваний, особен­но в детско-подростковом возрасте (до30%,по данным некоторых авторов), клиническая картина которых в этих случаях может исчерпываться не­вротическими симптомами.

Нечеткость понятия «невроз» кажется особенно отчетливой в детском возрасте, когда невротичес­кие проявления практически исчерпываются аффективными(эмоциональными) нарушениями. Кон­цепция неврозов была дискредитирована главным образом незаконно утвердившимся представлением о прямолинейности связей между психогенной травмой и последующей невротической симптома­тикой (без учета «патологической почвы» и особен­ностей патогенеза).

Среди многочисленных определений неврозов одно из самых распространенных—определение Б.Д.Карвасарского(1980):неврозы—это психо­генные заболевания личности, возникающие в ре­зультате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющиеся в специфи­ческих клинических феноменах при отсутствии психотических явлений.

По нашему мнению, более четким является определение В.Я.Семке(1988): неврозы—это функциональные болезненные со­стояния, возникающие и развивающиеся в услови­ях незавершившейся психотравмирующей ситуации, вызвавшей резкое эмоциональное перенапряжение (с иррадиацией в соматические процессы) и непре­одолимую личностную потребность в ликвидации создавшегося положения.

Неврозы начинаются с формирования у ребенка невротического конфликта и соответствующего не­вротического характера. Эту стадию можно обозна­чить как «преневротическую». Именно на эту при­обретенную «почву» падает психогенная травма. Взаимодействие психогенного фактора с невроти­ческим конфликтом и уже сложившимися особен­ностями личности определяет развитие тех или иных невротических симптомов и синдромов. Ос­новными признаками неврозов являются обрати­мость и излечимость.

1)частичность, парциальность расстройств, полностью не охватывающих личность,и редко приводящих; к тотальной дезадаптации,

2)отсутствие нарушений интеллекта;

3)сохранность критики: невротики относятся к своему состоянию как к болезни, психопаты боль­ными себя не считают;

https://www.youtube.com/watch?v=upload

4)расстройства личности находятся в полном соответствии с психогенными факторами и невротической симптоматикой и не включают в себя изменений, характерных для дру­гих психических заболеваний (например, шизофре­ния, органические поражения).

Поскольку невроз—это психогенное заболева­ние формирующейся личности, патогенным может оказаться все то, что осложняет процесс ее форми­рования и способствует нарастанию нервно-психи­ческого напряжения у родителей и ребенка (А.И.За­харов,

1988).

К таким факторам могут быть отнесены эмоци­ональная изоляция (депривацця); одностороннее дисгармоническое воспиание единственного ре­бенка с комплексом превосходства или по типу «Золушки»—с чувством острой неуверенности в себе; психологическая несовместимость родителей и детей; неудачи; неудовлетворение жизненных потребностей.

выявлению или актуализа­ции невротической симптоматики очень часто пред­шествует соматическое заболевание. Нередко после него невроз у детей становится реальностью. При этом чем тяжелее соматическое заболевание, тем значительнее соматизирована клиническая карти­на. Данное обстоятельство заставляет предполагать, что в патогенезе неврозов у детей принимает учас­тие и этот (соматогенный) фактор.

Нарушение соотношения двух указанных врож­денных свойств личности (тип темперамента и ин­стинкт самосохранения) и деформация каждого из них создают благоприятную почву для развития неврозов.

Среди множества гипотез о механизмах разви­тия неврозов остановимся на последних работах, поскольку они, по-видимому, больше, чем другие, отражают реальное положение вещей. По В.И.Гарбузову(1990),

путь в невроз начинается с подавле­ния темперамента. Если ребенка заставляют вести себя вопреки типу его темперамента, природные связи нарушаются. В результате, например, у холе­рика, с его мощным потенциалом «бесстрашного воина», инстинкт самосохранения обостряется, и он становится робким и осторожным, т.е.

перестает быть холериком, а становится дисгармоничной, нервной или трудной личностью. Ребенок, который действует вопреки темпераменту (поскольку он оказался подавленным), терпит неудачи, теряет уве­ренность в себе. При сохранении психогении на­растают новые патологические особенности лич­ности (робость, сомнения, тревожность).

Теперь страхи могут возникать даже тогда, когда бояться нечего. Далее может происходить обрастание лич­ности и другими особенностями (нерешительность, несамостоятельность, внушаемость, мнительность, недоверчивость). Ребенок начинает не доверять другим, опасаться их, ждет обиды, насмешки. Если продолжать эту линию, то можно видеть, как он становится замкнутым, одиноким, тревожным.

Так формируется «предневрозный характер». Дополни­тельно к приведенным соображениям о роли лич­ностного преморбида как предопределяющего в значительной мере фактора в генезе неврозов мы хотим отметить, что наличие несовершенной лич­ностной структуры обусловливает несостоятель­ность ребенка в плане его адаптации к меняющим­ся условиям жизни, к требованиям, которые он выполнить либо не может, либо вынужден тяжело психически перенапрягаться, что часто заканчива­ется нервным срывом.

необходимость долго сдерживать себя, свои эмоции, у истерично­го

необходимость оставаться на заднем плане. Все это определяет значение для развития невроза осуществления несвойственной больному линии поведения.

Развивая идею З.Фрейда о подсознательном (по В.И.Гарбузову, «неосознаваемая сфера психики»), автор утверждает, что именно в ней кроются основ­ные механизмы невроза. «В нерасторжимом един­стве с сознанием и его безусловном главенстве неосознаваемое обеспечивает нормальную адапта­цию человека. Сознание контролирует лишь одну проблему в каждый данный момент.

Наличие и неосознанного обеспечивает приспособительно важную возможность одновременно разрешать2и более актуальные проблемы. Сознание занято час­тной повседневной задачей, а в неосознанном ре­шается актуальная долговременная проблема… не­осознаваемое обеспечивает автоматизм действий и контроль за ситуацией» (с.

Неосознаваемое—это не просто активная па­мять, это как бы второй план мышления, рассуждений, оценок. Все, что ребенок воспринимает как «осознаваемое», оказывается лишь отчасти тем, что важно в данный момент, но остальные впечатления не исчезают. Если ребенок до5лет испытывает страх, тревогу, обиду, это остается навсегда.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyen-GB

Предневрозная напряженность формирования личности и определяет то, какой из внутренних конфликтов будет решающим. Установлено, что неправильное формирование личности у детей и подростков- ко времени заболевания неврозами встречается в2раза чаще, чем личностные струк­туры без акцентуаций. При этом чаще всего встре­чаются истерические и истеровозбудимые особен­ности личности(44%),реже—тревожно-мнитель­ные и тормозимые(22%).

Другие типы личностной аномальности отмечены в единичных случаях.

Граница между преневротическим состоянием и неврозом нечеткая, а иногда и условная, тем более что это понятие для детей и взрослых неравноз­начно.

ГЛАВА 6. ЛЕЧЕНИЕ ПСИХОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВ. ПСИХОТЕРАПИЯ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ

Детско-подростковая психотерапия в России все еще переживает стадию затянувшегося детства, не может преодолеть психологических барьеров, воз­двигнутых в свое время государственной политикой (негативное отношение к педологии

науке о ребенке, созданной В.М.Бехтеревым, и учению З.Фрейда). Указанные обстоятельства, естественно, не способствовали научным исследованиям в об­ласти детской и подростковой психотерапии и пре­пятствовали широкому внедрению накопленных в отечественной и зарубежной науке психотерапевти­ческих знаний.

Психотерапия (в переводе с греческого «лечение душой», «душевное лечение») означает применение разных методов психического воздействия с лечеб­ной или профилактической целью.

Психогении—эта та область психических рас­стройств, при которых психотерапия является на­иболее показанной и эффективной, особенно если она применяется вовремя, на ранних стадиях забо­левания, и проводится грамотно, т.е. специалиста­ми.

Для правильного представления о возрастном своеобразии психотерапии выделено6уровней дет­ских и подростковых проблем.

Отсутствует безопасность существования— внешний мир «не несет ни семье, ни ребенку надежной защиты».

Семья не обеспечивает безопасности ребенку, нужного направления в его развитии, коррекции и положительных примеров преодоления стрес­са.

Ребенок или подросток не приобрел умения ориентироваться в обществе и справляться с различными проблемами

Ребенок находится в конфликте с самим собой, полон устрашающих мыслей и побуждений, имеет отрицательное представление о себе и тревожное—о мире.

Регуляторные личностные механизмы недоста­точны. Ребенок легко впадает в панику или становится агрессивным.

• нозологическая диагностика, необходимая в лю­бом случае, важна также для решения вопроса о целесообразности применения психотерапии. Иными словами, важно знать качественную ха­рактеристику заболевания и уровень психичес­ких расстройств (психотический, невротичес­кий);

• для выбора психотерапевтического метода необ­ходима синдромологическая квалификация;

• уровень психического развития ребенка опреде­ляется не только фактическим возрастом, но и соответствием психического развития паспор­тному возрасту;

• этап онтогенетического развития (моторный, сенсомоторный, аффективный, идеаторный) и уровень патологического реагирования (сомато-вегетативный, психомоторный, аффективный, эмоционально-идеаторный);

• тип личности или личностной аномальности;

• уровень и качество социализации личности, на­личие педагогической запущенности, а также условия жизни и воспитания ребенка;

• имеющиеся у ребенка психологические установ­ки, особенно те, которые препятствуют форми­рованию внутренних конфликтов; это помогает уточнению механизмов развития психогений и целенаправленному их устранению;

• структурную и динамическую характеристику возрастной психологии (это необходимо для вы­бора правильного подхода к пациенту, налажи­вания контакта);

• важно знать, имеем мы дело с ребенком, пере­живающим возрастной криз, или он находится в так называемой спокойной фазе;

• абсолютно необходимо установить доверитель­ные отношения с ребенком, завоевать у него авторитет, создать ощущение готовности к ис­поведи, к обсуждению своих проблем;

• родители, воспитатели должны знать о пробле­мах, тревожащих ребенка и мешающих его со­циальной адаптации, так как их осведомлен­ность определяет эффективность психотерапии.

Существующее представление о невозможности проведения психотерапии у детей до10лет и рациональной психотерапии у детей неоправдано. Хорошо известно, что гипнотическое воздействие осуществляется на неосознаваемом уровне. Глубо­кое знание детской психологии поможет выбрать тип гипнотизации в соответствии с уровнем разви­тия.

Условность критерия возраста, используемого в качестве единственного показателя «разумения» и критических способностей, видна хотя бы из того, что некоторые дети уже в12—13лет оказываются студентами вузов, а другие в18лет не могут преодолеть требований начальной школы. Учиты­вая частоту соматизирования психогенных рас­стройств в детском и подростковом возрасте, необ­ходимо научиться изучать преморбид и клиничес­кую картину в целом, а не констатировать отдельные соматические симптомы.

Это тем более необходимо, что многие соматические заболевания у детей и подростков сопровождаются вторичными психическими нарушениями, природа которых мо­жет быть двоякой: они могут быть соматогенными в узком смысле, но могут быть и психогенными (например, явления госпитализма у длительно со­матически болеющих детей или психогенные реак­ции на свою ущербность в связи с соматическим заболеванием). Психотерапевтическое лечение в таких случаях давно и хорошо известно, снятие психических наслоений помогает ослабить и телес­ный недуг.

Психотерапию нельзя противопоставлять меди­каментозному лечению. Именно комплексное воз­действие с правильным подбором методов, что воз­можно только при учете перечисленных выше пре­имуществ, может дать наилучший терапевтический эффект.

Психотерапия должна быть .направлена не толь­ко на ребенка, но и на его окружение, на тех взрослых, которые занимаются его воспитанием, лечением и обучением. Трудно ожидать высокого и стойкого терапевтического эффекта, если после окончания лечения ребенок вновь вынужден нахо­диться в ситуации, оказавшейся для него патоген­ной (массивная дидактогения в школе, тяжелая семья, фрустрирующие переживания в связи с со­циальной изоляцией в соматическом стационаре). Небезызвестно, что большинство детей, нуждаю­щихся в психотерапевтической помощи, являются выходцами из семей алкоголиков и деградантов.

Психотерапию условно делят на общую, част­ную и специальную.

Общая психотерапия—это принципы милосердия, сострадания во врачебном подходе к больному. Ее основу составляют медицинская психология, этика, деонтология, лечебная педагогика, психогигиена и психопрофилактика.

Частная психотерапия—это методы психотера­певтического воздействия: рациональная, косвен­ная, гипносуггестивная, коллективно-групповая, семейная, внушение наяву, аутогенная тренировка, имаготерапия, психофизическая гимнастика и др. У каждого метода имеются свои приемы и модифика­ции.

Специальная психотерапия—лечение опреде­ленных заболеваний.

Психотерапия начинается с установления кон­такта с больным и его родными. Далее следует подготовка к лечению, создание оптимальной пси­хогигиенической атмосферы, формирование у больного психологической установки на выполне­ние врачебных назначений, определение режима жизни и питания.

Затем—работа по коррекции характерологи­ческих нарушений и устранение вредных привычек, обучение адекватным способам психологической защиты, оптимальным приемам дезактуализации дистрессовых факторов, конфликтных ситуаций. И, наконец, начинается этиопатогенетическая психо-и фармакотерапия психогенных расстройств.

Основными задачами психотерапии являются обнаружение и устранение причин и условий травматизирования ребенка, поиск оптимальных мето­дов перевоспитания, преодоления у ребенка непра­вильного отношения к себе (неуверенность, зани­женная самооценка, чувство собственной несостоятельности, несформированность чувства своего достоинства, независимости суждений и пр.).

1)психоаналитическое (психодинамическое, динамическое)

—психоана­лиз З.Фрейда и его последователей, индивидуаль­ная психология А.Адлера, аналитическая психоло­гия К. Юнга, неофрейдизм К.Хорнея, Е.Фрома, Х.С.Селивана;

2)бихевиористское направление Х.Айзенка, И.Вольпе;

3)экзистенциально-гуманис­тическое направление

—недирективная психотерапия К.Роджерса, гештальт-терапия, логотерапия В.Франкла и др.

В рамках каждого из этих направлений форми­руются варианты методов, форм, приемов, только отчасти отличающихся от основных, перечислен­ных выше.

Психоанализ

применяется в отношении лиц, склонных к самосозерцанию, самоанализу, с невро­тическими состояниями. Игра детей и их взаимо­действие с психотерапевтом интерпретируются, что­бы вскрыть внутренние конфликты и невротичес­кие комплексы ребенка и преодолеть их.

Старших подростков побуждают к свободным ассоциациям и сообщению о своих снах. Все это также интерпретируется по определенным схемам.

Психодинамическая терапия

применяется и ин­дивидуально, и для работы с супружескими парами при наличии широкого спектра непсихотической симптоматики. Терапия малодирективна. Психоте­рапевт занимается поиском внутренних конфлик­тов, психотравмирующих переживаний, лежащих в основе психических и психосоматических рас­стройств. Материал интерпретируется, устанавли­ваются связи с прошлыми событиями, анализиру­ются отношения с родителями, братьями, сестрами.

Этот метод основан на детально разработанной теории психоанализа. Эффективность его ниже, чем при поведенческой терапии.

Терапия, ориентированная на пациента.

Метод разработан К.Роджерсом и изначально назывался «недирективной» терапией, так как мысли и выска­зывания больного не направляются терапевтом. Все, что говорит пациент, не интерпретируется врачом, а только зеркально им отображается.

Преимущество этой терапии в том, что пациент встречает доброжелательного и понимающего слу­шателя, который не дает неприятных комментариев и советов. Недостатки терапии

—в ее неспецифич­ности, пациент сам решает, что ему говорить или делать.

Рациональная психотерапия

более всего нужна как подготавливающая к другим методам психоте­рапевтического воздействия. Этот метод убеждения, разъяснения, отвлечения адресуется к логи­ческому мышлению пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психотерапия должна быть эффективной и макси­мально краткой(10—12сеансов). Эффект обычно появляется быстро, а если его нет—надо менять методики. Лечение следует заканчивать так называ­емой «заключительной фазой», цель которой за­ключается в закреплении достигнутого успеха, профилактике рецидивов. Для этого используются избегание зависимости, повторяющаяся двусторон­няя оценка результатов лечения, акцентуация вни­мания на будущее с обсуждением возможных опас­ных ситуаций, постепенное увеличение интервалов между сеансами для воспитания самостоятельности и закрепления эффекта преодоления внешних кон­фликтов, применение пауз в лечении, преследую­щее те же цели.

Уже первые сеансы покажут, имеем ли мы дело с серьезными расстройствами или обращение к врачу связано с тревогой, мни­тельностью родителей. В процессе лечения необхо­дима выработка оптимистических установок. Лече­ние нельзя заканчивать сразу после исчезновения симптоматики. При улучшении состояния можно попробовать уменьшить дозы и проконтролировать эффект. Опыт показывает большую опасность ре­цидивов и необходимость в связи с этим длитель­ной поддерживающей терапии.

Возникновение рецидивов еще не означает пе­рехода в хроническое течение. Необходимо выяс­нить причину рецидива и, по возможности, устра­нить ее.

В связи с большей или меньшей очевидностью генеза психогенных расстройств у детей и подрос­тков, с одной стороны, и наличием достаточно мощных психотропных средств, традиционно ис­пользуемых при этих расстройствах (транквилиза­торы и антидепрессанты), с другой, их лечение, на первый взгляд, не должно представлять особых трудностей.

Во-первых, это—соматоневрологическое со­стояние детей и подростков, которое в последние годы в нашей стране ухудшается особенно быстры­ми темпами. Следовательно, мы/обязательно при выборе психотропных Средств должны не забыть о соматических противопоказаниях к их использова­нию. Так, во всех случаях применения транквили­заторов следует исключить лекарственную и алко­гольную зависимость;

феназецами рудотель (мезапам)не надо использовать при нарушениях функции печени и почек, фризиум—при дыхатель­ной недостаточности и нарушениях дыхания во сне, при выраженных нарушениях функции печени. Из числа антидепрессантов соматические противо­показания отсутствуют лишь у азафенаи инказана (за исключением возможной повышенной чувстви­тельности к этим препаратам).

Нарушения сердечного ритма и проводи­мости исключают применение амитриптилина, триптизола, лудиомила, герфонала, петилила.

Мно­гие антидепрессанты нецелесообразно применять при инфекциях и интоксикациях. Не рекомендова­но использование фризиумав возрасте до6меся­цев, триптизола(в отличие от амитриптилинаи доксепина)—до12месяцев, а коаксилав возрасте до15лет. Не изучено у детей действие гептрала.

беллатаминал (белласпон), беллоид, эрготал, сандомиграни др. с обязательным учетом допустимых для данного воз­раста дозировок. При остаточных явлениях органи­ческого поражения ЦНС используются дегидрата-ционные средства (сернокислый магний, триампур, меркузал

и др.), вазопротекторы (циннаризин, кавинтон, ксантинола никотинам, сермион), рассасы­вающие средства (препараты йода, аскорбиновая кислота, пиридоксин, фламин, рутини др.). Отлич­ными тонизирующими свойствами обладают безус­ловно показанные в этих случаях пантогами церебролизин.

Во-вторых, не последнюю роль в снижении эффективности лечения играет его плохая органи­зация. Очень часто допускается несистематичность приема лекарственных средств из-за отсутствия должного контроля со стороны как родителей, так и медперсонала. Курсовое лечение обычно до кон­ца не доводится: при появлении признаков улучше­ния оно прекращается.

Однако во избежание реци­дива при лечении любой депрессии оно должно продолжаться еще месяц после нормализации со­стояния. При амбулаторной терапии старших школьников родители иногда доверяют детям са­мим принимать и хранить лекарства, что совершен­но недопустимо, особенно в случаях появления суицидальных тенденций. В последнем варианте подросток не должен иметь самостоятельного до­ступа к лекарствам, более того, он вообще не должен знать, где они находятся.

В-третьих, выбор назначаемых лекарственных средств должен осуществляться с учетом соответ­ствующих клинических характеристик. Так, при преобладании тревоги и страхов из числа

фитотранквилизаторов

показаны препараты валерианы, пустырника, боярышника,а из числа химиоантидепрессантов—амигприптилин, триптизол, лудиомил, синекван, герфонал, азафен,после15лет—коаксил.

При превалировании тоски, заторможенности, безрадостности—фитоантидепрессант зверобой перфорированный(в капсулах—немецкий аристофорат)

и такие мощные антидепрессанты, как мелипрамин, петилил, инказан, пиразидол.

При тревоге и расстройствах сна—амитриптилин в комбинации с феназенамом, имован, радедорм, рогипнол.

При повышенной раздражительности—эк­стракт валерианы в таблетках, фенибут, рудотель, элениум, реланиум, сигнопам.

При раздражительной слабости – фенибут, пантогам, малые дозы пикамилона.

При преобладании астенические проявлений в сочетании с адинамией—

ноотропил, пиридитол, малые дозы таких нейролептиков, у.ак эглонил, френолон, этаперазин, комбинирование антидепрессантов стимулирующего действия (мелипрамича, пети-лилаили др.) с седирующими антидепрессантами (амитриптилин

и др.).

При преобладании соматоформных расстройств— комбинирование амитриптилина с реланиумом, лексотаном, эглонилом.

В случаях дисфорических эпизо­дов—фризиум, феназепам, «поведенческие» нейролептики (неулептил, хлорпротиксен, сонапакс).

Если в рамках имеющихся болезненных рас­стройств отмечаются панические атаки, ипохон­дрические раптусы, аффективно-вегетативные кри­зы, необходимо комбинирование

транквилизаторов бензодиазепинового ряда (феназепам, реланиум, сигно­пам

и др.) с карбамазепином (финлепсин, тегретол, зептол

и др.), в случае кардиофобических, кардиал-гических расстройств, сердцебиений и т.п.

—с экстрактом или настойкой боярышника.

При наличии суицидальных намерений анти-депрессантам стимулирующего характера

(мелипра-мин

и др.) целесообразно предпочесть антидепрес­санты с выраженным анксиолитическим

(амитрип­тилин, триптизол, герфонал)

или комбинированным действием

(азафен, пиразидол, лудиомил, анафранил).

При резко выраженной эмоциональной лабильности целесообразно

комбинирование транквилизаторов бензодиазепинового ряда с нормотимиками

(при пре­обладании депрессивных расстройств

—карбамазепина, при преобладании гипоманий

—солей ли­тия). При появлении поведенческих расстройств в том числе с алкогольными эксцессами, в схему лечения должны быть включены

«поведенческие» нейролептики,

а из числа антидепрессантов

—си­некван (доксепин).

Если при лечении указанных выше расстройств в большинстве случаев можно ограничиться приемом лекарств внутрь, то при психогенных психозах ак­цент переносится на парентеральное введение пре­паратов, внутривенное капельное, внутривенное струйное медленное или внутримышечное введение реланиума(детям в зависимости от возраста—от2 до10мг), внутримышечное—эглонила(детям—из расчета0,005

г/кг массы тела в сутки); при необхо­димости психомоторное возбуждение купируют внут­римышечным введением

тизерцина.

В самом край­нем случае последний может быть комбинирован с пероральным приемом малых доз

озалептина.

Как правило, в этих случаях бывает оправдано примене­ние средних или высоких доз

амитриптилина.

Антидепрессанты стимулирующего действия здесь катего­рически противопоказаны. Из числа применяемых нейролептиков в этом случае должен быть исключен

аминазин

в связи с большим количеством побочных действий, включая аминазиновую депрессию.

В-четвертых, огромное значение имеет выбор адекватной дозы препарата. Так, детям школьного возраста амитриптшинназначается1—3раза в сутки по12,5—25мг; мелипраминдают внутрь вна­чале в дозе10мг1раз в сутки, затем постепенно в течение10дней, увеличивают дозу: детям в возрасте2—7лет —до20мг,8—14лет—до2050 мг, старше14лет—до50мг и более в сутки.

Диазепам (реланиум, седуксен)-,новорожденным начиная с 5-й недели жизни,0,5—2мг внутрь, детям1—6лет— 1—6мг, школьникам6—14лет-‘-6—10мг. Фенибут детям до8лет— 200—300мг3 раза в день. Соответствующие данные более полно представлены в Справочнике «Видаль» за1995г.

Сведения о наиболее часто используемых дозиров­ках при лечении подростков приведены в следую­щей таблице.

Таблица

Дозы психотропных препаратов, применяющихся для лечения подростков

В-пятых, необходимо учитывать возможность побочных явлений. Так, для амитриптилинаэто — сонливость, дезориентировка, возбуждение, психо­зы, галлюцинации, экстрапирамидные расстройст­ва, сухость во рту, потливость, запоры, кисло-горький привкус во рту, задержка мочи, нарушения зрения, тахикардия, дрожь, утомляемость, ортостатическая гипотония, нарушения сердечной деятель­ности, гинекомастия, галакторея и некоторые дру­гие.

Для мелипрамина—симптомы передозировки, чаще возникающие у детен: головокружение, воз­буждение, атаксия; судороги, ступор, кома, мидриаз, синусовая тахикардия, аритмия; атриовентрикулярная блокада, коллапс при высоком венозном давлении, гипотония, угнетение дыхания, цианоз рвота, лихорадка (в этом случае необходимо про­мывание желудка с использованием физиологичес­кого раствора, назначение внутрь активированного угля, внутривенное медленное введение

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseen-GB

физостигмина салицилата,начиная с0,0005,с возможным увеличением дозы домаксимальной— 0,002;

учи­тывая короткое время действия физостигмина, при необходимости повторяют парентеральное введе­ние индивидуально подобранной, эффективной и безопасной дозы препарата каждые30—60мин.-симптоматическая терапия).