Обследование неврологического больного || Неврологический осмотр пациента алгоритм

Осмотр. Оцениваются:

  • конфигурация
    лица;

  • цвет
    кожи лица (бледность, гиперемия, игра
    вазомоторов на лице и груди, мраморность,
    сальность, сухость, повышенная
    потливость);

  • наличие
    элементов поражения;

  • наличие
    гиперкинезов (характер, локализация,
    амплитуда, ритм, темп, постоянство,
    степень выраженности, разнообразие
    или стереотипность, исчезновение или
    усиление во время сна).

Дополнительные
методы исследования:
электроодонтометрия, электромиография,
пробы с адреналином и гистамином,
рентгенография черепа, челюстно-лицевой
области и шейного отдела позвоночника,
электроэнцефалография, ультразвуковая
энцефалография, исследование кровотока
лица.

Оценка функций тройничного нерва (V пара)

При
оценке
чувствительной функции
тройничного нерва определяют:

  • наличие
    болей и парестезии в области лица;

  • болезненность
    при пальпации точек выхода ветвей V
    нерва (над- и подглазничные, подбородочную);

  • поверхностную
    чувствительность на симметричных
    участках лица путем сравнения
    интенсивности ощущений в зонах
    иннервации ветвей V
    нерва.

При
оценке двигательной
функции определяют положение нижней
челюсти при открывании рта. Для оценки
тонуса, питания и функции жевательных
мышц исследующий накладывает ладони
на щеки и виски больного и просит
несколько раз стиснуть и разжать зубы
(при этом определяют равномерность и
степень напряжения мышц с обеих сторон),
подвигать нижней челюстью в стороны и
вперед.

При
поражении двигательной порции V
нерва развивается парез или паралич
жевательных мышц на стороне поражения.
Отмечаются гипотония и атрофия этих
мышц, смещение нижней челюсти в сторону
поражения при открывании рта.

конъюнктивальный
– легкое прикосновение ваткой или
полоской мягкой бумаги к конъюнктиве
сопровождается смыканием век (дуга
рефлекса V
и VII
нервов);

Обследование неврологического больного || Неврологический осмотр пациента алгоритм

корнеальный
– прикосновение к роговице вызывает
такое же смыкание век (дуга рефлекса V
и VII
нервов);

нижнечелюстной
– постукивание молоточком по подбородку
при слегка приоткрытом рте вызывает
сокращение жевательных мышц и смыкание
челюстей (рефлекторная дуга –
чувствительные и двигательные волокна
V
нерва).

Оценка функции лицевого нерва (VII пара)

При
исследовании функции лицевого нерва
оценивают:

  • симметричность
    глазных щелей и положение бровей,

  • выраженность
    и равномерность лобных и носогубных
    складок,

  • расположение
    углов рта в покое,

  • наличие
    тиков, фибриллярных подергиваний
    мимических мышц при движениях.

Для исследования
больного просят наморщить лоб, нахмурить
брови, плотно закрыть глаза, оскалить
зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой,
посвистеть, «задуть свечу».

Исследуют также
вкусовую чувствительность на передних
2/3 языка на сладкое и кислое.

Под чувствительностью
понимают способность организма
воспринимать различного рода раздражения,
поступающие из окружающей или внутренней
среды, и отвечать на них дифференцированными
формами реакций.

Обследование неврологического больного || Неврологический осмотр пациента алгоритм

Различают
чувствительность:

  • поверхностную,
    или кожную (болевая, температурная,
    частично тактильная, волосковая, чувство
    влажности);

  • глубокую
    (мышечно-суставная, частично вибрационная,
    чувство давления и веса);

  • интероцептивную
    (вегетативно-висцеральная, чувствительность
    внутренних органов и сосудов);

  • сложные
    виды (локализованная, дискриминационная,
    двухмерно-пространственная, стереогнозия).

Каждому
виду чувствительности соответствуют
свои рецепторы, обособленные проводящие
пути и определенные корковые центры.
Проекции рецепторов на коже получили
название чувствительных точек.

Оценка функции подъязычного нерва (XII пара)

Для выяснения
функции подъязычного нерва больного
просят высунуть язык. При этом обращают
внимание на расположение языка (по
средней линии или отклоняется в сторону),
внешний вид (наличие атрофии, фибриллярных
подергиваний, тремора). Проверяют
активные движения языка в разных
направлениях (вперед, в сторону, вверх)
и артикуляцию при спонтанной речи.

Поражение
подъязычного нерва вызывает паралич
мышц периферического типа больной
половины языка. При этом отмечают атрофию
мышц и отклонение языка в сторону очага.
Ядерный паралич сопровождается
фибриллярными подергиваниями. Двустороннее
поражение подъязычного нерва приводит
к неподвижности языка, затруднению
глотания, жевания и речи (анартрия,
дизартрия).

Центральный
паралич XII
нерва наблюдается при одностороннем
поражении кортикобульбарного неврона
и выражается отклонением языка в сторону,
противоположную очагу. Атрофия языка
и фибриллярные подергивания отсутствуют.

Температурная чувствительность

Nevrologicheskij-osmotr-Diagnostika2

Температурную
чувствительность кожи чаще всего
определяют с помощью двух пробирок,
наполненных горячей (37-380С)
и холодной (15-200С)
водой. Больной с закрытыми глазами
каждый раз должен сказать, что он
чувствует – тепло или холод. Раздражение
нужно вызвать без правильного чередования.

Зубы
обладают всеми видами поверхностной
чувствительности. Необходимо отметить,
что нормальные здоровые зубы не реагируют
на колебания температуры 10-490С,
а также на химические раздражители
(кислое, сладкое, соленое, горькое).
Появление реакции на эти раздражители
свидетельствует о наличии патологических
изменений в тканях зуба.

Температурную
чувствительность зубов исследуют с
помощью холодной или горячей воды,
нагретого инструмента или гуттаперчи.

Вкусовая чувствительность

Вкусовые раздражения
воспринимаются вкусовыми луковицами,
которые расположены в слизистой оболочке
спинки языка, мягкого неба, передней
поверхности надгортанника и голосовых
связок, задней стенки глотки и верхней
части пищевода. В слизистой оболочке
полости рта вкусовые луковицы встречаются
отдельными включениями.

Различают четыре
вида основных вкусовых ощущений –
сладкое, соленое, кислое и горькое. При
длительном воздействии какого-либо
вкусового вещества чувствительность
к нему постепенно снижается вследствие
вкусовой адаптации.

Различные
участки слизистой оболочки языка
неодинаково чувствительны к основным
раздражителям. Ощущение сладкого и
соленого сильнее выражено на кончике
языка. К горькому наиболее чувствительны
листовидные и валикообразные сосочки.

Для
изучения нарушений вкусовой чувствительности
больному предлагают полоскать рот в
течение 3-5 секунд (промежутки для горького
3 минуты, а для остальных раздражителей
2 минуты) 10 мл определенного раствора
(температура 20-250С).
Для исследования использовуется 20%
раствор сахара, 10% раствор поваренной
соли, 0,2% раствор соляной кислоты и 0,1%
раствор сульфата хинина.

2. Неадекватные методы лечения патологических процессов зубочелюстной системы:

  • травматическое
    (сложное) удаление зубов;

  • явления
    гальванизма при изготовлении протезов
    из разных металлов;

  • неправильно
    изготовленные протезы, травмирующие
    слизистую оболочку полости рта и
    нарушающие высоту прикуса;

  • явления
    гальванизма при использовании пломб
    из разных металлов.

Клиническая
картина.
Преобладают упорные боли с выраженным
болевым синдромом и вегетативными
нарушениями. Боли локализуются в зоне
патологического очага, приступообразно
усиливаются, длятся от нескольких часов
до нескольких суток, постепенно снижая
интенсивность.

Отличительной
чертой одонтогенных невралгий является
длительное течение, несмотря на устранение
этиологического фактора заболевания.

Лечение.

1. Выявление и
устранение этиологического фактора.

ацетилсалициловая
кислота по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день после
еды;

кверсалин, по 1-3
таблетки 3-4 раза в день до еды;

б) производные
пиразолона:

  • антипирин
    по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день;

  • амидопирин
    по 0,3 г 3-4 раза в день (лицам с гипертонической
    болезнью предпочтительнее амазол по
    1 таблетке 3 раза в день);

  • анальгин
    по 0,5 г 2-3 раза в день (при очень сильных
    болях анальгин вводят внутримышечно
    или внутривенно по 1-2 мл 50% раствора 2-3
    раза в день);

  • бутадион по
    0,1-0,15 г 4-6 раз во время или после еды;

в) производные
анилина:

  • фенацетин по
    0,25-0,5 г. 2-3 раза в день;

  • седалгин по 1
    таблетке 3 раза в день;

г) производные
индола:

  • индометацин,
    начиная с 25 мг. 2-3 раза в день, доводя
    суточную дозу до 100-150 мг (можно одновременно
    с салицилатами); ибупрофен по 0,2г утром
    до еды, запивая чаем, и 3 раза в день
    после еды.

3.
Антигистаминные препараты:

  • димедрол по
    0,03-0,05 г 2-3 раза в день;

  • дипразин по 0,025 г
    2-3 раза в день;

  • супрастин по 0,025
    г 2-3 раза в день;

  • диазолин по 0,1 г
    2 раза в день;

  • тавегил по 1 мг
    утром и вечером.

4. Транквилизаторы:

  • хлоридиазепоксид
    вначале по 5-10 мг в день. Постепенно дозу
    повышают до 100-120 мг в сутки, затем
    постепенно снижают;

  • диазепам
    по 2,5-5 мг 2-3 раза в день;

  • оксазепам
    по 0,01 г 2-4 раза в день.

5.
Нейролептики:

  • аминазин
    по 0,025 г на прием 3 раза в день после еды;

  • тиоридазин
    по 0,05-0,15 г в день;

  • галоперидол
    0,0015 г 3 раза в день.

6. Антидепрессанты:

  • амитриптилин
    по 0,025 г. 2-3 раза в день;

  • пиразидол
    по 0,025 г 2-3 раза в день.

7.
Иглорефлексотерапия, физиотерапия
(диадинамические или синусоидальные
модулированные точки, ультразвук,
УВЧ-терапия). В восстановительном периоде
проводят грязелечение, озокерит или
парафинотерапию, применяют биогенные
стимуляторы курсом 10-15 инъекций.

Неотложная
помощь. При
выраженном болевом синдроме в качестве
разовой неотложной меры показано
внутримышечное введение 2-3 мл 0,25% раствора
дроперидола в сочетании с синтетическим
анальгетиком фентанилом (2 мл 0,005%
раствора).

При упорных болях,
плохо поддающихся лечению, применяют
смесь следующего состава: 2 мл 50% раствора
анальгина, 1 мл 2% раствора промедола, 2
мл 0,5% раствора новокаина и 200 000 ЕД
пенициллина (вводят внутримышечно 1 раз
в день в течение 5-7 дней). При этом через
день вводят внутривенно 10 мл 40% раствора
гексаметилентетрамина в 5 мл 40% раствора
глюкозы. При сахарном диабете
гексаметилентетрамин вводят вместе с
изотоническим раствором хлорида натрия.

ДЕНТАЛЬНАЯ
ПЛЕКСАЛГИЯ

При дентальной
плексалгии развитие заболевания связано
с патологией зубных сплетений. Чаще
страдают женщины старше 40 лет.

Этиология
поражения зубных сплетений:

  • сложные
    удаления моляров, премоляров;

  • проводниковые
    анестезии;

  • остеомиелиты
    лунок;

  • оперативные
    вмешательства на челюстях;

  • удаление
    большого количества зубов в течение
    небольшого промежутка времени;

  • выведение
    пломбировочного материала за верхушку
    корня зуба при эндодонтическом лечении,
    попадание пломбировочного материала
    в нижнечелюстной канал;

  • инфекции;

  • интоксикации;

  • психическая
    травма.

Клиническая
картина.

Для дентальной
плексалгии характерны боли, которые
носят мучительный, упорный, постоянный,
жгучий характер. Постоянные боли
временами приступообразно усиливаются,
интенсивность их нарастает. Приступ,
как правило, начинается с легкой тупой
боли, через 20-30 минут на высоте пароксизма
она приобретает выраженный симпаталгический
характер, возникают вазомоторные
расстройства. При купировании приступа
остается тупая боль в альвеолярном
отростке челюсти.

При поражении
верхнего зубного сплетения, во время
болевого пароксизма, боли могут
иррадировать в твердое небо, скуловую,
щечную, подглазничную область, висок,
ухо, затылочную область, захватывать
всю половину головы и верхнюю треть
шеи.

Nevrologicheskij-osmotr-Diagnostika3

При поражении
нижнего зубного сплетения боль
распространяется на дно полости рта,
щечную, околоушно-жевательную области,
верхний отдел шеи.

Приступы
сопровождаются разнообразными
вегетативными симптомами, которые
обусловлены связями сплетения с
вегетативными ганглиями (крылонебным
узлом и верхним шейным симпатическим
узлом).

Доминантный очаг
боли при дентальной плексалгии
локализуется в области альвеолярного
отростка, десен и зубов. При обследовании
пациентов с дентальной плексалгией
определяется резкая болезненность в
области проекции пораженного зубного
сплетения. На верхней челюсти,
соответственно, в зоне 23, 25, 27, и 13, 15, 17
зубов.

При пальпации в проекции зубного
сплетения отмечается болезненность
(при надавливании как на слизистую
десны, так и в области кожи лица). У
значительного числа пациентов отмечается
гиперстезия слизистой десен и слизистой
внутренней поверхности щеки и зубов в
зоне пораженного зубного сплетения.

В отличие от
невралгии тройничного нерва для
дентальной плексалгии характерно:

  • отсутствие
    курковых зон;

  • отсутствие
    болей при пальпации в точках выхода
    тройничного нерва на лицо (точках
    Валле);

  • наличие
    болезненности при пальпации области
    зубного сплетения;

  • приступы
    болей при дентальной плексалгии носят
    более длительный характер (до 20 минут
    и более);

  • при
    дентальной плексалгии в межприступном
    периоде остается локализованная боль
    в альвеолярном отростке в проекции
    зубного сплетения;

  • иррадиация
    болей чаще не соответствует анатомическому
    расположению ветвей тройничного нерва.

Лечение.
Назначаются
анальгетики, сосудорасширяющие,
седативные препараты, ганглиоблокаторы,
антидепрессанты.

НЕЙРОПАТИЯ
ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

При нейропатиях,
в отличие от невралгий, появляются
объективные клинические симптомы,
характерные для нарушения функций
соответствующих нервов, то есть явления
выпадения чувствительности или
раздражения. Существовавший ранее
термин «неврит» в настоящее время не
используется, так как в развитии
заболевания основную роль в патологии
нерва играют не воспалительные явления,
а явления механических, ишемических,
токсических или обменных нарушений.

Этиологические
факторы развития
нейропатии тройничного нерва:

  • инфекции;

  • интоксикации;

  • местные
    воспалительные процессы (диффузный
    остеомиелит челюстей);

  • травматические
    поражения нерва (выведение большого
    количества пломбировочного материала
    за верхушку корня зуба при лечении
    моляров и премоляров, травматическое
    удаление третьих нижних моляров,
    травматические повреждения челюстей,
    в отдельных случаях проведение
    проводниковых анестезий);

  • ишемические,
    токсические и обменные нарушения или
    сочетания этих факторов.

Клинические
проявления:

  • наличие
    постоянных ноющих болей разной степени
    интенсивности,

  • нарушение
    чувствительности в зоне иннервации
    пораженных ветвей тройничного нерва,

  • парестезии
    и двигательные нарушения (в случае
    поражения нижнеальвеолярного нерва).

Могут
отмечаться выпадение или снижение всех
видов чувствительности в указанных
зонах, болезненность
при перкуссии некоторых зубов.

Электровозбудимость
пульпы зубов снижается или даже
отсутствует.

Могут наблюдаться
нейропатии отдельных ветвей тройничного
нерва (подбородочного, язычного, щечного,
верхних луночковых, небного нерва).

Для
нейропатии подбородочного
нерва
характерны парестезии, боли, нарушение
чувствительности в области нижней губы
и подбородка, соответствующей стороны.

Для
нейропатии верхних
луночковых нервов
характерно длительное

упорное
течение. Восстановления чувствительности
в отдельных случаях может не произойти.
Отмечается боль и онемение в зубах
верхней челюсти, анестезия или гиперестезия
десны верхней челюсти, а также прилежащего
участка слизистой оболочки щеки.

Для
нейропатии небного
нерва
характерно жжение и сухость в области
одной половины неба. Может наблюдаться
снижение или отсутствие чувствительности
в зоне иннервации небного нерва.

Лечение
нейропатии
тройничного нерва.

1.Устранение
причины, санация полости рта.

2.Анальгетики.

3.Нейролептики
(аминазин, тизерцин).

4.Седативные и
десенсибилизирующие средства (бромиды,
снотворные, хлорид кальция, димедрол).

5.Для лечения
чувствительных расстройств применяются
нейрогенные стимуляторы (прозерин,
ежедневно в течение 1 месяца по 0,5%
раствора внутримышечно; дибазол,
ежедневно в течение 1 месяца по 0,005г
внутрь).

6.Биогенные
стимуляторы (экстракт алоэ, Фибс),
витамины группы В, аскорбиновая и
глютаминовая кислота.

7.При нейропатиях,
связанных с патологией височно-нижнечелюстного
сустава, используются нестероидные
противовоспалительные анальгетики
(ибупрофен, индометацин).

8.Физиолечение
(фонофорез анальгина, гидрокортизона,
иодида калия в сочетании с парафинотерапией).

9.Хирургические
методы: нейроэкзерез (иссеченние кусочка
нерва и прокладывание между отрезками
нерва инородных тканей для ограничения
регенерации нерва), нейрэктомия,
пересечение чувствительного корешка,
а также бульбарная трактотомия,
алкоголизация гассерова узла.

Дифференциальная
диагностика заболеваний, обусловленных
поражением системы тройничного нерва

Различия
в характе-ре боли

Нозологические
формы

Невралгия
трой-ничного нерва

Нейропатия
тройнично-го нерва

Дентальная
плексалгия

Одонтоген-ная
неврал-гия

Характер
боли

Приступообраз-ная,
кратковремен-ная, самопроиз-вольная,
со свет-лыми безболе-выми промежут-ками

Постоянно-го,
ноюще-го характера

Постоянно-го
характера, волно-образно усиливаю-щаяся

Приступо-образноусиливаю-щаяся

Зона
иррадиации

От
периферичес-ких отделов вет-вей
тройничного нерва к апрокси-мальным,
строго соответствуя то-пографии
пора-женных ветвей

Тупая
локализо-ванная боль

Тупая
боль с реперкус-сией на здоровую
сторону и иррадиа-цией по ходу ветвей
тройнично-го нерва

Локализо-ванная
боль

Зона
локализации

Всегда
соответ-ствует топогра-фии ветвей
трой-ничного нерва

Локализо-ванная
боль в зоне пато-логическо-го очага

Альвеоляр-ный
отрос-ток челюс-ти, слизис-тая десны
в проекции зубных сплетений

Локализо-ванная
боль в зоне пато-логическо-го очага

Возникновение
боли в зависимости от времени суток

Приступы
боли преимуществен-но в дневное время
суток

Боли,
не связанные с временем суток

Боли,
не связанные с временем суток

Боли,
не связанные с временем суток

Продолжитель-ность
боли

Продолжитель-ность
приступа боли от несколь-ких секунд
до минуты

Постоян-ная,
ноющая

От
несколь-ких минут, часов до нескольких
суток

От
несколь-ких часов до несколь-ких суток

Изменение
или прекращение боли в момент приема
пищи

Прием
пищи провоцирует приступ боли

Прием
пищи не изменяет характер боли

Прием
пи-щи (осо-бенно гру-бой) может снизить
интенсивность боли

Прием
пи-щи не из-меняет ха-рактер боли

Наличие
курковых зон

Курковые
зоны в средней зоне ли-ца: угол рта,
но-согубная склад-ка, крыло носа,
альвеолярные отростки челюстей

Нет
курковых зон

Нет
курковых зон

Нет
курковых зон

Nevrologicheskij-osmotr-Diagnostika4

ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Анатомия
лицевого нерва

Лицевой
нерв (VII
пара черепномозговых нервов) является
смешанным и состоит из:

  • двигательных
    волокон (принимают участие в иннервации
    мимических мышц);

  • парасимпатических
    секреторных волокон (обеспечивают
    иннервацию слюнных, носовых желез и
    чувствительных вкусовых волокон
    передних 2/3 языка);

  • чувствительных
    волокон (проводят чувствительную
    иннервацию от участка кожи наружного
    слухового прохода, ушной раковины,
    сосцевидного отростка, барабанной
    перепонки, наружного слухового прохода
    внутреннего и среднего уха, слуховой
    трубы).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный медпортал
Adblock detector