КТ и МРТ. Что лучше и в чем разница

КТ, СКТ и МСКТ- в чем разница?

Компьютерная томография, в зависимости от применяемого при сканировании аппарата, делится на традиционную пошаговую КТ, спиральную и мультиспиральную.

При обычной КТ сканирование каждого среза происходит с пошаговым продвижением пациента через аппарат. При этом минимальная толщина среза совпадает с минимальным шагом стола, на котором лежит пациент, что не превышает 1 см. Такое обследование значительно по времени и степени облучения, не позволяет оценить патологию размером меньшим, чем толщина среза.

С появлением спиральных аппаратов диагностические возможности КТ значительно улучшились, так как теперь минимальная толщина среза составляла 5 мм. Достигалось это тем, что пациент плавно въезжал в аппарат, а в это время вокруг него по спирали вращался источник облучения. Это позволило сократить время обследования, делать реконструкцию изображений в интересующих плоскостях (а не в одной, как при обычной КТ), изображения стали более четкими.

Изобретение мультиспирального принципа сканирования возвысило диагностические возможности КТ до максимума. В отличии от спирального аппарата, при котором прошедшее через тело излучение воспринималось одним рядом детекторов, при МСКТ оно воспринимается минимум двумя рядами (в настоящее время число рядов детекторов составляет 32, 64, и даже 128), что позволяет производить сканирование соответствующего количества срезов за один оборот трубки. При этом толщина среза стала достигать всего 0,5 мм.

Введение

Несмотря на то, что КТ и МРТ немного похожи: внешний вид томографов, алгоритм проведения исследования, но все же эти методики совершенно разные. Главное отличие, от которого зависят и все остальные, – это физический принцип, объясняющий суть методики и диагностические возможности.

В основе метода КТ лежит использование рентгеновских лучей, которые проходя через организм, по-разному поглощаются тканями в зависимости от их плотности, поэтому на выходе датчики улавливают неравномерное ослабление энергии излучения, трансформируя эту энергию в электрические сигналы. С помощью компьютерной программы сигналы выстраиваются в послойные изображения органа, которые можно делать в разных направлениях.

Рентгеновские лучи свободно проходят через мягкие ткани, затрудняя их визуализацию, поэтому метод чаще используют для диагностики более плотных, костных, структур.
В современных компьютерных томографах используется спиральный и мультиспиральный способ получения срезов, при этом одновременно двигаются источники рентгеновского излучения, совершая круговые движения, и стол с находящимся на нем пациентом в горизонтальном направлении.

Принцип МСКТ

Принцип мультиспиральной КТ

В основе метода МРТ лежит энергия магнитного поля, под воздействием которого ядра водорода, входящие в состав любой живой клетки в виде молекулы воды, по-разному начинают выделять поглощенную ранее энергию в виде радиосигналов. Информация считывается в трех направлениях и отображается на мониторе в виде послойных срезов.

Принцип МРТ
Принцип работы МРТ

Метод МРТ чаще используют для изучения мягких тканей, в которых содержится больше воды.

Какой метод лучше?

Вне сомнений, МСКТ является приоритетным видом сканирования из всех видов компьютерной томографии. Шаговая КТ плоха тем, что толщина среза составляет минимум 10 см, из-за чего большое количество патологий просто не попадают в зону сканирования, что особенно важно, при выявлении метастазов, инсультов, небольших очаговых образованиях.

Аппарат МСКТ из-за короткого времени сканирования позволяет избежать подобных артефактов, а легкие теперь обследуются всего за одну задержку дыхания.  Внедрение ЭКГ-синхронизации, при которой срез делается только между сокращениями сердца, а также использование контрастного вещества позволило детально обследовать сердце, аорту и другие «пульсирующие» сосуды.

Если брать в расчет одинаковое количество срезов при шаговой КТ и МСКТ, то при МСКТ доза облучения будет значительно ниже. Однако, МСКТ позволяет исследовать тонкие срезы, и количество их при сканировании может достигать нескольких тысяч, что несомненно в итоге увеличивает дозу облучения. Поэтому необоснованное многофазное сканирование и уменьшение толщины среза недопустимо.

Компьютерная томография дает врачу возможность делать послойные снимки нужного органа. Изображения получаются при взаимодействии электромагнитных лучей с телом человека. Результат сканирования виден на экране монитора и оценивается рентгенологом. Такой способ получения информации отличает КТ от обычной рентгенографии.

С развитием технического прогресса, стало возможным усовершенствовать ранее созданные приборы и делать их более точными и информативными. Изменения произошли и в области КТ-диагностики. Мультиспектральная компьютерная томография — яркий пример научных достижений. Этот вид исследования часто идентифицируют с МРТ.

Мскт-томограф — аппарат нового поколения. Благодаря усовершенствованным настройкам, изображение передается в высокочастотном режиме. Особенность этого метода исследования в том, что врач подбирает соответствующие режимы прибора индивидуально для каждого пациента. Снимки содержат мельчайшие подробности исследуемого органа, помогая врачу поставить правильный диагноз.

МСКТ лучше визуализирует следующие заболевания:

  1. Опухоли небольших размеров.
  2. Болезни печени, желчных протоков, поджелудочной железы.
  3. Патологии ветвей аорты.
  4. Гематомы от ушибов и травм, образовавшихся в мягких тканях.
  5. Мозговые кровоизлияния.

Расширенные технические параметры СКТ делают ее схожей с МРТ, так как качественно обследуются мягкие ткани и костные структуры. И по лучевой нагрузке на организм пациента, мскт воздействует гораздо меньше, чем КТ (за счет короткого времени сканирования). Поэтому диагностика малотоксичная и, если есть финансовые возможности, предпочтительнее сделать выбор в ее пользу.

Что лучше КТ или МРТ – распространенный вопрос, который не имеет четкого ответа, так как показания для обеих процедур несколько разные:

  • КТ дает точную информацию о состоянии костей и внутренних органов при травмах;
  • МРТ позволяет определять состояние мягких тканей, хрящей и мозга.

Разницу можно рассмотреть на примере: что показывает КТ головного мозга и чем отличается от МРТ? Если у пациента травма головы, ему будет показана компьютерная томография. Но если у человека подозрение на опухоль в мозгу, МРТ будет информативнее. То же касается других частей тела: при сколиозе шейного отдела КТ позволит увидеть все особенности расположения позвонков. МРТ же будет актуально при подозрении на опухоль костного мозга.

Если в медицинском учреждении есть всего один прибор, его будут использовать для всех целей. Но разница между томографами все равно есть, и хороший врач всегда порекомендует пациенту нужное ему обследование, а не самое доступное.

Что касается сравнения цен, то обе процедуры довольно дорогие. Обследование одного органа в среднем составляет 4 тысячи рублей, а весь организм можно проверить за 100 тысяч.

Сравнение обследований

Есть несколько различий в работе томографов МСКТ и КТ. При процедуре КТ стол стоит неподвижно, при СКТ — двигается со скоростью, запрограммированной врачом. Рентгеновская трубка совершает спиралевидные движения, собирая информацию и передавая ее на детекторы. Затраченного времени и количество контраста, необходимого для сканирования методом СКТ, требуется меньше. Соответственно и доза облучения — ниже.

Отличие СКТ от КТ:

  1. Минимальная лучевая нагрузка (на треть меньше, чем у КТ).
  2. Быстрота обследования.
  3. Возможность получать много снимков в разных проекциях.
  4. Минимум помех при исследовании.
  5. Датчики расположены таким образом, что видно тонкий срез исследуемого участка.
  6. Контраст действует эффективней.
  7. Видны опухоли размером 1 мм.

Визуально определяются заболевания поджелудочной железы, печени, патологии аорты,С помощью точных настроек томографа специалист регулирует размер среза: минимальная величина составляет 0,5 мм.

КТ хорошо диагностирует патологии костных структур всех отделов позвоночника, нижних и верхних конечностей, черепа. МСКТ назначают для обнаружения опухолей и новообразований, исследования трещин и переломов, а также диагностики брюшной полости: патологий желудка, легких и других полых органов. Часто применяют мскт в целях уточнения или подтверждения диагноза после КТ.Случаи, в которых необходима МСКТ:

  1. Аневризма брюшной аорты.
  2. Внутреннее кровотечение неустановленного генеза.
  3. Болезни сердца и сосудов.
  4. Легочная и почечная недостаточность.
  5. Определение плотности костной ткани.
  6. Подтверждение наличия опухолевых процессов или метастаз.
  7. Патологии челюсти.

К абсолютным относятся: аллергия на гадолиний (контрастное вещество); беременность (причиняется вред плоду); почечная недостаточность; вес пациента превышает 130 кг.

Относительные: дошкольный возраст, ослабленное физическое состояние (болезнь, недомогание); психоэмоциональные расстройства, не позволяющие больному сохранять неподвижное положение; металлические импланты, протезы в теле; татуировки, в краске которых есть железосодержащие частицы.

Мешает ходу процедуры наличие у пациента болезни Паркинсона.Выраженная тахикардия, сужение сосудов вследствие кальциноза артерий — создают трудности при сканировании.

Как подготовиться

Если предстоит обследование суставов, мягких тканей, позвоночника, головного мозга — специальная подготовка не обязательна, достаточно иметь одежду, не стесняющую движений.Томография органов брюшной полости с применением контраста происходит следующим образом: делается тест на аллергию к йоду; исключают из рациона газообразующие продукты за день до процедуры;

КТ и МРТ. Что лучше и в чем разница

прекращают прием пищи за 4 часов до обследования. За 2 часа до сканирования выпивают контрастный препарат и делают очистительную клизму.За 3 дня до томографии с контрастным веществом делают анализ крови и мочи. Если обнаружен высокий уровень мочевины в моче и присутствие креатинина — процедура противопоказана.

Популярность МСКТ приобрела благодаря наличию минимального риска большой дозы облучения, которую пациент может получить при проведении сканирования. Этот эффект достигается за счет малого времени обследования. Сделать необходимые снимки удается за несколько секунд. Тем не менее процедура не рекомендована чаще 1 раза в год. Повторную компьютерную томографию врач назначает в экстренном случае. Допустимая доза облучения составляет 150 мЗв за год.

Применяемые дозы облучения на некоторые органы:

  • голова — 2 мЗв;
  • позвоночник — 6 мЗв;
  • область таза — 9 мЗв;
  • ОГК — 11 мЗв.

Проводить МСКТ детям нужно по строгим показаниям, так как у ребенка идет интенсивный процесс развития, лучевое воздействие стимулирует нежелательное деление клеток и провоцирует онкологию. До 14 лет процедура не рекомендована.

Беременным женщинам МСКТ делают в экстренных случаях при невозможности сделать МРТ и необходимости срочной диагностики. Сканирование происходит с применением общего наркоза, для обездвиживания плода.

 

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Воздействие радиации

В среднем доза ионизирующего облучения составляет 0,5 – 20 мЗв. при допустимой разовой дозе 100 мЗв.

Отсутствует

Стоимость

КТ головного мозга в г. Москва – 4 000,00- 6 500,00

МРТ головного мозга в г. Москва – 5 000,00-8 000,00

Затраты времени на полное обследование

Норматив: сканирование – до 1 мин, средняя затрата времени на исследование 1 пациента – 15-20 мин

Норматив: сканирование – до 15 мин, средняя затрата времени на исследование 1 пациента – 40- 90 мин

Действие на организм

Существует риск воздействия ионизирующего излучения, развитие лучевой болезни, онкологических заболеваний

Воздействие магнитного поля не оказывает негативного воздействия на организм.

Способность менять плоскость изображения без перемещения пациента

Изображение получается в различных плоскостях с последующей многоплоскостной обработкой изображения при спиральной и мультидетекторной КТ.

Изображение получается в 3-х плоскостях: вертикальной, горизонтальной и сагиттальной, возможно формирование изотропных изображений с помощью многоплоскостного преобразования.

Применение

Диагностика патологий костной системы, легких, диагностика объемных образований, при контрастном усилении – внутренние органы и сосуды.

Диагностика объемных образований, патологии мягких тканей – связки, хрящи, мышцы, головной и спинной мозг, нервы.

Качество изображения костных структур

Более качественное

Менее качественное

Качество изображения мягких тканей

Менее качественное

Более качественное

Область применения

Травматические костные повреждения, кровоизлияния, органы брюшной полости и грудной клетки.

Чаще применяется в экстренных случаях.

Онкология, неврология, (функции головного мозга, болезни позвоночника), суставы, органы малого таза, стоматология, кардиология, педиатрия, гинекология, акушерство (кроме 1-ого триместра). Чаще используется в амбулаторных условиях.

Принципы создания изображения

Рентгеновские лучи, проходя через тело, с разной интенсивностью поглощаются тканями. На выходе датчики улавливают остаточную энергию, трансформируют ее в электрические сигналы, из которых получается изображение органа.

Магнитное поле меняет энергетический потенциал ядер клеток водорода, которые начинают испускать радиосигналы разной частоты, они улавливается датчиками, и выстраивается послойное изображение органа в трех направлениях.

Принцип работы

Рентгеновские трубки (одна или несколько) двигаются вокруг неподвижно лежащего человека, сканируя орган в разных направлениях. Полученные сигналы улавливаются специальными датчиками, расположенными с противоположной стороны от источника излучения, и передаются на экран монитора в виде многочисленных срезов изучаемой ткани. Чем больше детекторов в аппарате, тем выше качество изображения.

В основе работа МР-томографа – принцип магнитного резонанса. Некоторые химические элементы, прежде всего, водород, если поместить их в постоянное магнитное поле и начать воздействовать переменным магнитным полем, то их ядра вначале поглощают энергию магнитного поля, а затем избирательно (резонансно) выделяют ее в виде радиосигналов.

Особенности изображения

 Более высокое разрешение снимка из-за быстроты формирования изображения, при контрастном усилении более четкие различия характера тканей. На КТ снимках реже появляются артефакты, связанные с движением или дыханием.

Более дифференцированное изображение мягких тканей. При МРТ чаще возникают артефакты, связанные с движением или дыханием.

Краткая история создания

В 1895 год немецкий физик Вильгельм Конрад Рентген, открыл рентгеновские лучи. В 20-х годах XX века медик Пьер Бокаж запатентовал томографический механический сканер.

Однако первый КТ- аппарат построили в 1971 году американский физик Аллан Кормак и британский инженер Годфри Хаунсфилд.

Первое исследование – КТ мозга – было проведено 1 октября 1971 года. В СССР КТ появилась в 1976 году.

В 1946 год двое ученых из США Феликс Блох Ричард Пурселл независимо друг от друга описали явление магнитного резонанса, за что в 1952 г. они стали лауреатами Нобелевской премии. Официально годом начала МРТ считается 1973 год, когда профессор химии и радиологии Университета штата Нью-Йорк Пол Лотербур опубликовал в научном журнале «Nature» статью о практическом применении метода в медицине.

Внутривенное контрастное вещество

Йодсодержащие препараты

Соли или ионы гадолиния

Уровень комфорта для пациентов

Исследование протекает в более комфортных условиях – из-за сокращения времени нахождения в замкнутом пространстве нет необходимости в длительном сохранении неподвижного состояния.

Длительное нахождение внутри замкнутой капсулы томографа приводит к развитию приступов клаустрофобии, неудобства из-за нахождения на спине в неподвижном состоянии, время исследования до 90 мин.

Ограничения для пациентов

Беременность, кормление грудью, дети, при использовании контраста – аллергия на йод, гиперфункция щитовидной железы, почечная недостаточность

Наличие в теле металлических фрагментов (шовный материал, металлоконструкции на основе парамагнетиков), электронных стимуляторов, клаустрофобия, почечная недостаточность, ограничения по весу и размерам пациента.

Показания для МСКТ

КТ назначается при сложных повреждениях, кровотечениях, обследования повреждений внутренних органов. Проводится  подробное исследование нервной системы. Во время сеанса видны абсцессы, кисты, воспаления, грыжи и т.д. В остальных случаях назначается МРТ.

КТ не делается беременным, а кормящим грудью рекомендовано отлучить ребенка от груди на сутки. Данный метод для детей показан только в крайних случаях, если другие способы диагностики не дают результатов. КТ не рекомендуется делать людям с диабетом, патологиями щитовидки, миеломой, почечной недостаточностью.

Ограничения для МРТ связаны с металлоконструкциями, которые вмонтированы в тело (зубные протезы, сосудистые зажимы и т.д.). При обследовании требуется соблюдение полной неподвижности, что проблематично больным с клаустрофобией или маленьким детям. Для беременных или кормящих ограничений нет.

МСКТ предпочтительнее МРТ при:

  • подозрении на инсульт;
  • черепномозговых и сочетанных травмах;
  • тяжелом состоянии пациента;
  • необходимости изучения костного аппарата;
  • оценке атеросклеротических бляшек и внутренних стенок сосудов;
  • наличии противопоказаний к МРТ.

При остальных патологиях решение о сканировании посредством КТ и МРТ остается за пациентом. Нужно заметить, что МСКТ сканирование является более доступным.

Противопоказания для КТ:

  • беременность на любом сроке гестации;
  • не рекомендовано детям до 14 лет;
  • не рекомендовано при имеющейся миеломной болезни и недавно проведенных ионизирующих обследованиях;
  • чрезмерно большой вес пациента;
  • невозможность занять положение лежа на спине.

Противопоказания для контрастного усиления:

  • некомпенсированный тиреотоксикоз;
  • тяжелые реакции на йодсодержащий препарат в анамнезе;
  • почечная недостаточность со значительным снижением клиренса;
  • с осторожностью при тяжелой бронхиальной астме.

mrt

Противопоказания для КТ сердца:

  • нерегулярный ритм, который невозможно медикаментозно сделать регулярным (например, постоянная форма фибрилляции предсердий);
  • невозможность задержки дыхания на 15 секунд.

Как выполняется КТ и МРТ

Подготовка к исследованию
Подготовка к исследованию.

Процедура выполнения КТ и МРТ состоит из 4 этапов.

  1. Подготовка:
    • знакомство с правилами работы клиники, встреча с врачом, во время которой определяют наличие или отсутствие противопоказаний к исследованию;
    • специальная подготовка требуется только при исследовании органов брюшной полости.
  2. Проведение исследования:
    • исследование проводится натощак;
    • необходимо снять металлические предметы, украшения, часы, переодеться в одноразовую одежду без металлических изделий,
    • пациента укладывают на кушетку, фиксируют мягкими ремнями,
    • если необходимо контрастное усиление, вначале проводят тест на переносимость контрастного вещества, а затем вводят препарат внутривенно либо с помощью шприца, либо через автоматический дозатор.
    • А) Проведение КТ:

      • стол с пациентом постепенно двигается горизонтально внутрь томографа, а сканер – вокруг пациента,
      • при КТ нет необходимости помещать в томограф все тело пациента, чаще достаточно направить пучок лучей только на конкретную область сканирования,
      • продолжительность этапа сканирования при КТ занимает несколько секунд,
      • при необходимости пациента просят сохранять неподвижность во время сканирования, а иногда задержать дыхание.
    • Б) Проведение МРТ:
      • пациенту надевают наушники или беруши для уменьшения негативного воздействия шума от работы аппарата,
      • объясняют необходимость сохранения неподвижного состояния во время сканирования, правила пользования тревожной кнопкой для вызова медперсонала и переговорным устройством для связи с врачом,
      • при необходимости введения седативных препаратов или применения наркоза лекарственные препараты вводятся под контролем врача анестезиолога внутривенно или используют масочный ингаляционный наркоз,
        Введение лекарственных препаратов перед исследованием
        Введение лекарственных препаратов перед исследованием
      • при использовании аппарата закрытого типа стол с пациентом задвигают внутрь капсулы томографа, где он находится весь период сканирования,
      • все это время необходимо соблюдать неподвижность, иногда врач может попросить задержать дыхание,
      • продолжительность сканирования зависит от зоны исследования и мощности томографа и составляет от 20 до 90 минут.
      • при использовании контрастных препаратов время исследования удваивается.

В течение сканирования пациент находится под контролем врача рентгенолога и, если нужно  – врача анестезиолога.

Врач рентгенолог контролирует процесс сканирования
Врач рентгенолог контролирует процесс сканирования
  1. Завершение исследования

Если пациенту вводили контрастные препараты, рекомендуют пить больше жидкости, в период кормления грудью необходимо отказаться от грудного вскармливания и использования сцеженного молока в течение 24-36 часов.

Если  использовали седативные препараты или наркоз, пациент остается под наблюдением врача анестезиолога до полного пробуждения.

  1. Заключение

Аппарат

На составление профессионального заключения затрачивается в среднем 40-60 минут, в сложных диагностических случаях на это может потребоваться до 1-2 дней.

Противопоказаниями к проведению исследований являются:

  • КТ не назначают
    • беременным, 
    • кормящим женщинам, 
    • детям.
  • МРТ не проводят:
    • при наличии имплантированных металлических и электронных медицинских изделий, штифтов, металлических клипс, брикетов, протезов,
    • при клаустрофобии,
    • при избыточной массе тела и размерах пациента, превышающих габариты томографа.

Проведение КТ и МРТ с контрастным усилением противопоказано при аллергии на контрастные препараты и  при выраженной почечной недостаточности.

Противопоказания

Оба метода получили широкое распространение в медицинской практике, обладают высокой степенью информативности, процедуры безболезненны, хорошо переносятся. Поэтому нелегко сделать выбор, что предпочтительнее – КТ или МРТ. Конечно, выбирать нужно более удобный, комфортный и доступный для себя способ, но только после изучения их достоинств и недостатков

КТ спиральную или многоспиральную, чаще используют для исследования анатомических, но не функциональных особенностей объекта. Поскольку рентгеновские лучи плохо проходят через плотные структуры организма, то костные ткани лучше визуализируются на снимках, поэтому КТ лучше использовать для изучения костно-суставной системы.

К преимуществам КТ относятся:

  • удобство, простота, комфортные условия выполнения процедуры,
  • возможность получения многочисленных тонких срезов тканей и четких изображений, из которых можно составить трехмерный объект,
  • быстрота получения результата сканирования, что является показанием к использованию метода в экстренных ситуациях.

Основные сферы применения КТ:

  • Исследование костных структур: травматические повреждения, остеопороз, воспалительные, гнойные процессы.
Перелом костей таза при КТ
Перелом костей таза при КТ
  • Обнаружение внутренних кровотечений.
  • Диагностика геморрагического инсульта.
  • Изучение состояния стенок сосудов.
  • Диагностика искривлений позвоночника: сколиоз, кифоз.
  • Исследование легких и органов брюшной полости.
  • Обнаружение камней в мочеточниках, почках, желчном пузыре.
  • При КТ-коронарографии – диагностика атеросклеротических процессов в сосудах.
  1. Негативное влияние ионизирующего излучения, поэтому КТ не применяется у беременных и детей, а из-за угрозы развития лучевой болезни и онкологических проблем не разрешается использовать метод чаще 3 раз в год.
  2. КТ не дает достаточной информации о состоянии мягких тканей.
  3. Нельзя провести исследование функции органов.
  4. Чаще встречаются аллергические реакции при использовании контрастных йодсодержащих препаратов.

МРТ дает больше представлений о структуре и функциональном состоянии изучаемого объекта. С помощью этого метода можно изучать состояние мягких тканей.

Основные преимущества МРТ:

  • отсутствие вредного влияния на организм, поэтому можно использовать для исследования беременных женщин (начиная со второго триместра), детей любого возраста,
  • возможность неоднократного повторного применения,
  • реже возникает необходимость использовать контрасты, препараты редко вызывают аллергии,
  • четкость полученных изображений в виде послойных срезов тканей,
  • возможность менять контрастность и плоскость изображения,
  • изучение сосудистого кровотока в органах возможно без использования контраста.

МРТ чаще используют в таких сферах, как:

  • онкология: диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей при минимальных размерах патологического очага,
  • неврология – функции ЦНС, патология головного мозга (опухоль, воспалительные процессы, сосудистые нарушения), спинного мозга,
  • патология позвоночника (хрящи, диски, грыжи, протрузии),
  • заболевания суставов (мениски, диски, суставные поверхности),
  • патология мягких тканей (мышцы, лимфатические узлы).
Липосаркома бедра при МРТ
Липосаркома бедра при МРТ

К недостаткам МРТ можно отнести отдельные неудобства и менее комфортные условия выполнения процедуры:

  1. Необходимость длительное время находиться внутри замкнутого пространства и пи этом сохранять неподвижность.
  2. Много противопоказаний и ограничений к использованию.
  3. Продолжительность сканирования в среднем составляет 30-40 минут.
  4. Более высокая стоимость исследования.

Кроме того МРТ не применяют:

  • для исследования полых органов (желчный и мочевой пузырь, желудок, легкие),
  • для изучения костных структур, диагностики камней,
  • при изучении сосудистой системы достаточную информацию можно получить только о состоянии кровотока, но нельзя рассмотреть стенки сосудов.

Как проходит МСКТ

Процедуру МСКТ проводят натощак, нельзя есть и пить минимум за 4 часа, кроме этого, при исследовании сердца нельзя курить, пить кофе за 4 часа. Также, ввиду того, что при сканировании сердца и коронарных сосудов ЧСС не должна превышать 65 уд/мин, принимают 50 мг метапролола или любого другого бета-блокатора за 40 минут до сканирования.

При исследовании кишечника процедура проводится до рентгеноскопии с барием, либо после полного выведения его из организма; при необходимости контрастирования петель кишечника, выпивают литр перорального контраста в течение часа до процедуры; если требуется детально исследовать толстый кишечник, то к этому добавляют 0,5 литра накануне вечером. При проведении МСКТ-холангиографии за час до обследования необходимо выпить минимум 1,5-2 литра негазированной воды.

При аллергии на контраст в анамнезе проводят премедикацию (с преднизалоном/антигистаминными препаратами), гидратацию, используют только низкоосмолярный неионный контраст.

МСКТ аппарат

Перед процедурой необходимо предоставить врачу направление, где будет обозначена цель обследования определенной области и заключения уже проведенных обследований. Далее пациент ложится на деку стола, инжектором внутривенно вводится контраст, стол движется через аппарат и производится сканирование. При необходимости нужно будет задержать дыхание до 15 секунд.

КТ или МРТ головного мозга

Мозг
Головной мозг регулирует все жизненно важные функции организма

Головной мозг состоит из коры, белого и серого вещества, покрытые оболочками защищенные костями черепа.

Любые патологические процессы – опухолевые, воспалительные, дегенеративные или дистрофические – затрагивающие различные участки головного мозга, могут  привести к нарушению жизненно важных функций, поэтому требуют незамедлительной диагностики.

С этой целью одинаково часто используют такие современные методы, как компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

КТ головного мозга

КТ используется в первую очередь для исследования плотных структур головного мозга – костей черепа, т.к. основной поток рентгеновских лучей задерживается этими структурами, поэтому мягкие ткани слабо визуализируются при КТ.

Что можно диагностировать при КТ головного мозга?

  1. Перелом костей черепа.
Перелом теменной кости черепа на КТ
Перелом теменной кости черепа на КТ
  1. Опухоль, проросшую в костную ткань черепа, или отдаленный метастаз в кости черепа.
Метастаз в кости черепа
Метастаз в кости черепа
  1. Скопление крови в результате кровоизлияния (травматические гематомы, геморрагический инсульт).
Субдуральная гематома в левом полушарии головного мозга при КТ
Субдуральная гематома в левом полушарии головного мозга при КТ
Геморрагический инсульт при КТ
Геморрагический инсульт при КТ
  1. При введении йодсодержащего контрастного препарата в вену, используя методику КТ-ангиографии, проводят изучение характера кровоснабжения головного мозга
КТ-ангиография сосудов головного мозга
КТ-ангиография сосудов головного мозга

Наиболее частыми показаниями для проведения КТ головного мозга являются:

  • Травмы костей черепа открытые и закрытые.
  • Подозрения на гематомы и отек мозга.
  • Исключение инородного тела в полости черепа.
  • Головные боли неясной этиологии, частые головокружения, судороги, обмороки.
  • Геморрагический инсульт с целью локализации очага поражения.
  • Изучение кровоснабжения в определенных участках мозга.
  • Обнаружение злокачественных новообразований, абсцессов и кист.
  • Диагностика аномалий сосудов мозга (аневризмы, гемангиомы).

КТ медицинский центр

Недостатком метода является ограничения использования из-за негативного влияния ионизирующего излучения: КТ головного мозга не проводят беременным и кормящим женщинам, детям и лицам, имеющим ограничения к применению радиации.

МРТ головного мозга

МРТ головного мозга проводится чаще, когда нужно изучить патологические процессы в мягких тканях, определить состояние нервных волокон, исследовать не только строение, но и функцию, в том числе отдельных участков коры, выявить незначительные изменения структуры тканей.

Изучение послойных снимков ткани головного мозга, сделанных в трех проекциях, делает возможным обнаружение мельчайших по размеру патологических очагов опухолевого, воспалительного, дегенеративного характера. 

Спектр применения МРТ для диагностики головного мозга разнообразен:

  1. Диагностика онкологических заболеваний на ранних стадиях, изучение структуры тканей для установления первичности злокачественных очагов или метастазирования.
Злокачественные опухолевые очаги в ткани головного мозга при МРТ
Злокачественные опухолевые очаги в ткани головного мозга при МРТ
  1. Аномалии развития головного мозга у плода.
  2. Исследование гипофиза.
  3. Изменение сосудистой стенки: аневризмы, васкулиты.
  4. Диагностика ишемического инсульта.
Зона ишемического инсульта при МРТ
Зона ишемического инсульта при МРТ
  1. Диагностика доброкачественных образований (кисты, абсцессы).
  2. Выявление поражение белого вещества головного мозга (энцефалит, рассеянный склероз).
  3. Изучение причин психических нарушений, очагов гиперактивности коры головного мозга при эпилепсии.
МРТ головного мозга у больного эпилепсией
МРТ головного мозга у больного эпилепсией
  1. В режиме реального времени изучение движения спинномозговой жидкости и сосудистого кровотока.
  2. Выявление дегенеративных процессов в головном мозге: болезнь Альцгеймера, Паркинсона.
При МРТ признаки болезни Паркинсона
При МРТ признаки болезни Паркинсона

Магнитное поле безвредно для организма, поэтому МРТ можно использовать с целью диагностики у беременных со второго триместра, кормящих женщин и у детей любого возраста. Метод можно применять так часто, как требуется для целей диагностики, поэтому МРТ широко используют для динамического контроля эффективности лечения в онкологии и неврологии.

Назначение МРТ головного мозга показано при:

  • появлении парезов, нарушении чувствительности в отдельных участках тела,
  • нарушениях слуха, зрения, обоняния, артикуляции,
  • появлении судорог, обмороков, головокружения,
  • отставании детей в физическом или психическом развитии.

Использование контрастных препаратов на основе гадолиния повышает информативность метода при диагностике онкологических процессов, а МР-ангиография повышает вероятность обнаружения участков нарушения кровоснабжения.

Опухоль головного мозга на МРТ снимке без контраста (слева) и после введения контрастного препарата (справа)
Опухоль головного мозга на МРТ снимке без контраста (слева) и после введения контрастного препарата (справа)

МРТ медицинский центр

Отрицательными моментами МРТ при диагностике головного мозга связаны с абсолютными и относительными противопоказаниями  к применению методики.

Сколько раз можно делать МСКТ в год?

Ответ на этот вопрос, как часто можно делать МСКТ исследование, зависит от обследуемой области. К примеру, при МСК-сканировании головы доза облучения составляет в среднем 1,4 мЗв, грудной, брюшной полости- в 2 раза больше, таза- в 2,5 раза больше. Безопасная доза облучения для населения составляет 1 мЗв в год (эквивалентно двум рентгенографиям легких), при необходимости допустимо её повышение до 5 мЗв в год.

Как видите, допустимое количество исследований для головы составляет 3 в год, для остальных областей – 1 раз в год (всё это с учётом отсутствия других ионизирующих процедур). Если исследование всё же необходимо, то рекомендуется воспользоваться безопасным и не менее высокоточным методом визуализации- МРТ (при отсутствии противопоказаний).

Выбирая центр, где пройти МСКТ в Москве и СПб, ориентируйтесь на тот, где используется минимум 16-срезовый, а лучше 32 или 64-срезовый аппарат. При планировании МСКТ или СКТ с болюсным контрастированием удостоверьтесь в наличии анестезиолога в выбранном центре для возможного оказания помощи при возникновении реакции на контраст.

КТ или МРТ позвоночника

Строение позвоночника
Строение позвоночника

Позвоночник – сложная анатомическая структура, состоящая из костной ткани (позвонки), соединительной (хрящи, связки, сухожилия, фасции), спинного мозга, нервных корешков и спинномозговой жидкости.  При патологических процессах в любом из анатомических образований позвоночного столба может потребоваться диагностика.

Выбирая между методами КИ и МРТ необходимо учитывать, какие структуры позвоночника будут более отчетливо изображены на снимках. Рентгеновские лучи, используемые при КТ, позволяют получить больше информации о патологии твердых элементов, а с помощью магнитных волн при МРТ можно лучше изучить менее плотные структуры, содержащие больше воды.

Снимок позвоночника при КТ (слева) и при МРТ (справа)
Снимок позвоночника при КТ (слева) и при МРТ (справа)

КТ при исследовании позвоночника назначают преимущественно:

  • при подозрении на травматическое повреждение позвонков, кровотечения,
  • для диагностики деформаций позвоночного столба (кифоз, лордоз), определения степени изгиба,
  • при воспалительных, инфекционных процессах в теле позвонков (спондилит, туберкулез),
Перелом позвонка в шейном отделе на КТ
Перелом позвонка в шейном отделе на КТ

Показания для использования МРТ:

  • повреждение спинного мозга,
  • воспалительные, инфекционные  заболевания спинного мозга (миелит, арахноидит)
  • ущемления или сдавливания нервных корешков,
  • повреждений хрящевой ткани, суставов, сухожилий,
  • дегенеративно-дистрофические процессы: остеохондроз, спондилез,
  • диагностика межпозвонковых грыж, протрузии дисков,
    МРТ поясничного отдела – грыжа диска
    МРТ поясничного отдела – грыжа диска
  • подозрение на нарушение кровоснабжения головного мозга (головные боли, головокружение, ухудшение памяти) показано исследование сосудистого кровотока с помощью МР–ангиографии.
Стеноз правой позвоночной артерии при МР-ангиографии
Стеноз правой позвоночной артерии при МР-ангиографии

Возможно применение и КТ и МРТ:

  • При травме позвоночника выбор метода зависит от наличия или отсутствия подозрения на повреждение спинного мозга:
    • КТ – при отсутствии неврологической симптоматики,
    • МРТ – при наличии таких симптомов, как потеря чувствительности, парезы, параличи.
    • При нарушении проходимости субарахноидального пространства вначале проводят МРТ, а затем, если причина не будет установлена,  КТ с  введением контрастного препарата эндолюмбально (в спинномозговой канал).
    • В случае если нет возможности проведения МРТ, то диагностику повреждений связок, нервов, грыж межпозвонковых дисков в поясничном отделе можно провести с помощью КТ с использованием контрастных веществ.

При подозрении на злокачественную опухоль или метастазы в позвоночник или спинной мозг нередко применяют сразу оба метода, что позволяет провести послойное исследование одновременно и костных структур и мягких тканей.

КТ – опухоль позвоночника  МРТ – опухоль спинного мозга 
КТ – опухоль позвоночника МРТ – опухоль спинного мозга

Вредно ли МСКТ ребенку и опасно ли МСКТ при беременности

Дети особенно подвержены лучевому воздействию (а при МСКТ доза облучения может доходить до 12 мЗв против 0,5 мЗв при обычной рентгенографии), они имеют бо’льшие риски развития онкопатологии. Это происходит потому, что ткани детского (а тем более еще нерождённого) организма находятся в фазе непрерывного роста, и, следовательно, больше подвержены изменениям ДНК.

Также шанс развития опухоли после МСКТ намного выше у ребенка, чем у взрослого человека, потому как времени для развития опухоли у детей реально больше, чем у взрослых и пожилых. Для снижения риска последствий крайне не рекомендуется проводить МСКТ детям до завершения процесса активного роста тканей (до 14 лет).

КТ или МРТ брюшной полости

Органы брюшной полости
Органы брюшной полости

К органам брюшной полости относятся печень, селезенка, желудок, поджелудочная железа, кишечник.  КТ и МРТ одинаково часто используются для диагностики патологических процессов в брюшной полости. Эти методы дают четкое представление об анатомических особенностях, взаимном расположении, размерах органов, определяют наличие новообразований, кист, абсцессов, свободной жидкости или скопление крови.

Любой метод диагностики области брюшной полости требует специальной подготовки: исключение продуктов, вызывающих газообразование, очистительная клизма по назначению врача.

КТ и МРТ. Что лучше и в чем разница

Поскольку МРТ является малоинформативным методом для исследования полых органов (пищевод, желудок, 12-перстная кишка), то с этой целью чаще используется метод КТ, нередко с контрастным усилением – прием сульфата бария перорально (внутрь через рот).

КТ при исследовании органов брюшной полости назначают:

  • перед проведением хирургической операции для уточнения локализации патологического очага, распространенности процесса,
  • для обнаружения злокачественных и доброкачественных новообразований в паренхиматозных органах (печень, селезенка), и в полых структурах при использовании контраста (желудок, желчный пузырь, пищевод),
  • при воспалительных, гнойных и инфекционных заболеваниях (гепатит, холецистит, панкреатит, перитонит, абсцессы),
    Воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит) при КТ
    Воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит) при КТ
  • при подозрении на паразитарные заболевания,
  • при травматических повреждениях органов брюшной полости, разрывах органов, для обнаружения источника внутреннего кровотечения, наличия свободной жидкости или крови,
    КТ – скопление крови в брюшной полости
    КТ – скопление крови в брюшной полости
  • при подозрении на наличие камней в желчном пузыре или желчевыводящих протоках КТ предпочтительнее для диагностики экстренных состояний
    • травмы, 
    • внутренние кровотечения, 
    • разрывы органов, 
    • перитонит, 
    • панкреонекроз, 
    • непроходимость кишечника и др.

Методы КТ и МРТ с использованием контрастного усиления обладают равными диагностическими возможностями при исследовании:

  • печени, 
  • селезенки, 
  • желчного пузыря,
  • желчевыводящих протоков.

МРТ имеет неоспоримое преимущество:

  • для диагностики злокачественных опухолей и метастазов на ранних стадиях,
    Мелкие очаги метастазов колоректального рака в печень при МРТ
    Мелкие очаги метастазов колоректального рака в печень при МРТ
  • для динамического контроля длительно текущего цирроза печени с целью своевременного диагностирования перехода в гепатоцеллюлярный рак,
  • МРТ с контрастным усилением предпочтительнее в случае обнаружения объемного образования, когда требуется определить структуру тканей, чтобы отличить первичный опухолевый процесс от метастаза или доброкачественной кисты,
  • обнаружение причины скопления жидкости (асцит, абсцесс),
  • МР-ангиография сосудов брюшной полости  покажет аневризмы, гемангиомы, атеросклеротические бляшки, тромбозы
МР-ангиография брюшного отдела аорты
МР-ангиография брюшного отдела аорты

КТ или МРТ сустава

Строение коленного сустава
Строение коленного сустава

Основная функция сустава – обеспечение подвижности костей, их соединение, плавное скольжение, поддержание положение тела человека, участие в акте движения. В области сустава находится костные элементы, связочный аппарат, мышцы, хрящевая ткань, синовиальная жидкость. Одним из самых сложных по строению и функциям является коленный сустав, поэтому и патологические процессы в нем встречаются чаще.

С целью диагностики суставов из современных методов применяют чаще КТ и МРТ. С помощью КТ лучше можно рассмотреть костные структуры, а МРТ применяют, когда необходимо диагностировать патологические процессы в мягких тканях.

Показания к применению КТ при исследовании суставов:

  • Травматические повреждения: переломы, вывихи.
    КТ: подвывих голеностопного сустава
    КТ: подвывих голеностопного сустава
  • Подозрение на воспалительный процесс – артриты.
  • Диагностика первичной опухоли кости.
  • Для построения 3D проекцию сустава или модели для протезирования.
    3D модель коленного сустава
    3D модель коленного сустава
  • У пациентов в тяжелом соматическом состоянии, при выраженных болях в экстренных случаях, т.к. процедура занимает всего 1-2 минуты.
  • При исследовании коленного сустава преимущество за КТ, т.к. позволяет выявить патологию на ранних стадиях в костной и хрящевой ткани.
    КТ коленного сустава – разрушение костной и хрящевой ткани (остеомаляция)
    КТ коленного сустава – разрушение костной и хрящевой ткани (остеомаляция)
  • При хроническом остеомиелите, туберкулезном процессе в суставе  с целью определения наличия свищей и костных секвестров.

Показания к применению МРТ при исследовании суставов:

  • Диагностика первичной опухоли сустава (хондрома, саркома) и  метастатических узлов, определение стадии и распространенности онкологического процесса.
    Саркома сустава – МРТ
    Саркома сустава – МРТ
  • Артрозы – для исследования целостности гиалинового хряща, состояния околосуставных тканей.
  • Исследование сосудистого кровотока в суставе.
  • Диагностика гнойных воспалительных процессов: острый или обострение хронического остеомиелита, остеонекроз головки бедренной кости.
    МРТ: остеомиелит в области тазобедренного сустава
    МРТ: остеомиелит в области тазобедренного сустава
  • Подозрение на врожденную патологию суставов у детей (врожденный вывих бедра).
  • Выявление причины патологической подвижности и ограничения подвижности в суставе.
  • Исследование эластичных соединений (вывих, подвывих), диагностика привычного вывиха плеча, разрыва капсулы, установление степени разрыва связок.
  • Определение наличия крови (гемартроз) и жидкости (бурсит) в полости сустава.
  • Бурсит коленного сустава
    Бурсит коленного сустава
  • Динамический контроль эффективности лечения.

Изучение полученных в результате МРТ послойных снимков суставов в трех проекциях дает возможность отказаться от такой болезненной инвазивной процедуры, как пункционная биопсия суставов.

КТ или МРТ легких

Легкие – орган дыхания
Легкие – орган дыхания

Основная функция легких как органа дыхания – обеспечение организма кислородом и удаление углекислого газа. Наиболее частые заболевания – онкологические аллергические, обструктивные, воспалительные, инфекционные, в том числе туберкулез.

Легочная ткань содержит мало воды, поэтому, также как и полые органы, слабо различимы на снимках при МРТ, к тому же постоянное движение легких приводит к появлению артефактов.

МРТ  легких обосновано только в таких случаях:

  • Подозрение на злокачественные опухоли и метастазы в грудной клетке, особенно когда необходимо изучение структуры патологической ткани.
    Злокачественное новообразование в легком на МРТ
    Злокачественное новообразование в легком на МРТ
  • Подозрение на патологию крупных сосудов (аорта, легочная артерия) – в основном для выявления аномалий развития, аневризм, деформаций строения.

Для диагностики других проблем легких используется метод КТ:

  • Воспалительные заболевания плевры, легких и бронхов (плеврит, пневмония, бронхит)
    Очаговая пневмония
    Очаговая пневмония
  • Туберкулез.
  • Гнойные процессы (абсцесс)
    Абсцесс легкого
    Абсцесс легкого
  • Травматические повреждения легких.
  • Силикоз.
  • Эмфизема
    Эмфизема легких при КТ
    Эмфизема легких при КТ
  • Другая патология

В случае невозможности проведения диагностики злокачественного новообразования с помощью МРТ, используют метод КТ с контрастным усилением.

Рак легких на КТ с контрастом
Рак легких на КТ с контрастом

КТ или МРТ почек

Почки – орган мочевыделения
Почки – орган мочевыделения

Наиболее часто поражения почек носят воспалительный, опухолевый характер, возможно образование камней.

Любая патология почек требует немедленного выяснения причин и их устранения, для чего используются многочисленные методы диагностики.

МРТ для диагностики рака почки является незаменимым методом, особенно при контрастном усилении, т.к. позволяет ответить на многие вопросы: 

  • определяет характер, 
  • размеры, 
  • вид, 
  • распространенность, 
  • стадию процесса, 
  • поражение соседних тканей. 

Этот метод, практически, заменяет диагностическую биопсию.

Рак правой почки при МРТ
Рак правой почки при МРТ

МРТ почек с контрастным усилением проводят, когда нужно послойно исследовать корковый слой почек и паренхиму, почечные каналы и сосуды, а также с целью динамического контроля эффективности проведенного лечения, т.к. из-за отсутствия негативного воздействия метод можно использовать так часто, как требуется по клиническим показаниям.

В остальных случаях используют метод КТ без контраста или с применением контрастного усиления для диагностики следующей патологии:

  • Аномалии развития, изменение размеров, расположения почек (сморщенная почка, нефроптоз).
  • Воспалительные и инфекционные заболевания (нефрит, пиелонефрит, туберкулез).
  • Гнойные процессы в почках (карбункул, пионефроз, абсцесс).
  • Мочекаменная болезнь, почечная колика – для обнаружения камней лучше использовать КТ с контрастом.
    Камень в левой почке
    Камень в левой почке
  • Травма почек.
  • Гидронефроз почек
    Гидронефроз, расширение почечных лоханок
    Гидронефроз, расширение почечных лоханок
  • Другие проблемы.

В случае невозможности применения МРТ для диагностики онкологических проблем или доброкачественных новообразований (кисты) используют метод КТ с контрастом.

Рак почки на снимке КТ без контраста (слева) и с контрастом (справа)
Рак почки на снимке КТ без контраста (слева) и с контрастом (справа)

Для диагностики сосудистых заболеваний почек, связанных со стенозом, атеросклерозом, аномалиями почечных сосудов, можно с одинаковой результативностью использовать и КТ с контрастным усилением, и МРТ.

КТ или МРТ кишечника

Тонкий и толстый кишечник
Тонкий и толстый кишечник

Согласно статистике, 90% населения развитых стран имеют те или иные проблемы с кишечником:

  • инфекционные и воспалительные заболевания (энтерит, колит, аппендицит, проктит), 
  • злокачественные и доброкачественные новообразования (рак, метастазы, кисты, полипы), 
  • язвенные процессы (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), 
  • нарушения кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбоз, атеросклероз) и др.

Кишечник – это полый орган, поэтому МРТ является малоинформативным методом. Для того чтобы на снимках при МРТ получить изображение кишечника, его нужно полностью заполнить контрастом. МРТ с контрастом применяют:

  • для диагностики характера злокачественных образований, дифференцировки первичного ракового процесса, метастаза и доброкачественного образования;
  • для определения степени распространенности ракового процесса,
  • при парапроктите, свищах прямой кишки, когда воспалительный процесс расположен не внутри прямой кишки, а в малом тазу, рядом с кишкой.

Исследование состояния стенки тонкого и толстого кишечника, обнаружение новообразований внутри кишечника проводят с использованием метода КТ при изучении продвижения контрастных масс.

В каких случаях назначают КТ:

  • Диагностика онкологических заболеваний (первичный очаг и метастазы).
Опухоль тонкого кишечника при КТ
Опухоль  тонкого кишечника при КТ
  • При дивертикулезе, поликистозе кишечника или при единичных кистах.
  • С целью выявления полипов
    Множественные мелкие полипы при КТ с контрастом
    Множественные мелкие полипы при КТ с контрастом
  • При подозрении на воспалительные процессы (энтерит, колит, аппендицит, проктит)
  • При неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.
  • С целью выяснения причины кровотечения из заднего прохода, частых запоров или диареи.
  • Экстренные ситуации, требующие немедленного оперативного лечения (непроходимость кишечника, травматические повреждения, гнойный аппендицит, тромбоз мезентариальных сосудов, перитонит и др.)

kt-ili-mrt

Исследование кишечника требует специальной подготовки, включающей диету (исключение продуктов, приводящих к газообразованию) и очищение кишечника с помощью лекарственных препаратов или очистительной клизмы.

За 1 час до процедуры необходимо выпить до 1 л чистой воды и принять контрастное вещество – сульфат бария, который вводится:

  • через рот (перорально) при исследовании верхних отделов кишечника,
  • с помощью клизмы – при исследовании нижних отделов,

При подозрении на нарушение кровоснабжения кишечника проводят либо КТ-, либо МР-артериографию мезентериальных сосудов.

Тромбоз мезентериальных сосудов при КТ-ангиографии
Тромбоз мезентериальных сосудов при КТ-ангиографии
  • Диагностика онкологических заболеваний (первичный очаг и метастазы).
    Опухоль тонкого кишечника при КТ
    Опухоль  тонкого кишечника при КТ
  • При дивертикулезе, поликистозе кишечника или при единичных кистах.
  • С целью выявления полипов
    Множественные мелкие полипы при КТ с контрастом
    Множественные мелкие полипы при КТ с контрастом
  • При подозрении на воспалительные процессы (энтерит, колит, аппендицит, проктит)
  • При неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.
  • С целью выяснения причины кровотечения из заднего прохода, частых запоров или диареи.
  • Экстренные ситуации, требующие немедленного оперативного лечения (непроходимость кишечника, травматические повреждения, гнойный аппендицит, тромбоз мезентариальных сосудов, перитонит и др.)
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный медпортал
Adblock detector