Консервативное лечение субдуральной гематомы

116. Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние.

Возникает
чаще у людей зрелого трудоспособного
возраста, как правило, внезапно, без
четких предвестников, на фоне перенапряжения
или без какой-либо причины. Причина –
разрыв аневризм сосудов ГМ.

Клиника:
неожиданно возникает резкая головная
боль, рвота, потеря сознания, которая в
тяжелом случае может перейти в длительное
тяжелое состояние; по возвращению
сознания жалобы на резчайшую головную
боль, светобоязнь; выраженный менингеальный
синдром; признаки очагового поражения
мозга; характерным для разрыва аневризм
является симптом поражения черепных
нервов (чаще глазодвигательного –
патогномичный симптом для аневризм
задней стенки сонной артерии в месте
отхождения задней соединительной
артерии); нарушения сердечно-сосудистой
деятельности, дыхания (при массивном
кровоизлиянии).

Диагностика:
обильная примесь крови в ликворе, данные
КТ, МРТ, эхоэнцефалографии, церебральной
ангиографии

Лечение:
консервативное (постельный режим,
контроль АД, анальгетики, седативные
препараты, препараты, улучшающие реологию
крови после хирургического лечения
аневризм), хирургическое (выключение
аневризм из кровообращения)

Основная причина — травма

  • удар небольшим предметом по голове;
  • удар головой непосредственно о травмирующий предмет.

Помимо височной зоны очень часто повреждается нижнетеменная область. При формировании временной деформации черепа, происходит разрыв сосудов, которые непосредственно связаны с твёрдой оболочкой.

Этот механизм и провоцирует развитие гематомы и отёк мозга.

Субдуральная гематома (СГ) в отличие от эпидуральной (ЭГ) начинается более медленно, это связано с тем, что скорость венозного кровотечения гораздо меньше, чем скорость артериального.

Также среди других различий можно выделить:

  1. Для ЭГ характерно артериальное кровоизлияние, для СГ — венозное.
  2. ЭГ имеет одностороннюю локализацию с ограниченным распространением, СГ может быть как одно, — так и двух — сторонней с расширенным распространением.
  3. При ЭГ светлый промежуток длится один-два дня, при СГ он может достигать нескольких недель.
  4. Симптоматика ЭГ носит очаговый характер. Симптомы СГ сочетаются с признаками ушиба и сотрясения мозга.

Протекание эпидуральной гематомы головного мозга можно классифицировать по формам:

  • острая;
  • подострая;
  • хроническая.

Принято различать три варианта:

  • классический с выраженным светлым промежутком;
  • с маловыраженным светлым промежутком;
  • с отсутствием светлого промежутка.

В таком случае состояние пострадавшего будет носить характер оглушения или комы. Также будет присутствовать отёк мозга.

Положительная динамика будет наблюдаться только после хирургического вмешательства. В этом состоянии может наступить смерть.

Это наиболее часто встречаемый вариант развития нарушения. Течение ЭГ можно рассматривать по такой схеме:

  • получение травмы,
  • светлый промежуток,
  • ухудшение состояния.

Травмы различной степени тяжести приводят к кратковременной потере сознания, после того как оно возвращается к человеку, и состояние стабилизируется, отмечается остаточный сопор, головная боль и физическая слабость.

В этот период возможна амнезия, нарушение рефлекторной деятельности и прочие симптомы травмы головы умеренной тяжести, которые вызывают отёк мозга. В этом случае длительность светлого промежутка может составлять несколько часов с последующим ухудшением состояния, которому присуще:

  • реактивное нарастание головной боли;Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы
  • множественные эпизоды рвоты;
  • чувство непреодолимой сонливости;
  • изменение размера зрачков, например, они могут сильно расшириться, или же быть разных размеров;
  • отсутствие реакции зрачка на раздражитель света;
  • повторный обморок;
  • аритмия;
  • повышение артериального давления.

Гематома и отек мозга провоцирует наступление комы, для которой характерно потеря сознания, расстройство рефлекторных функций. Эти процессы приводят к дестабилизации протекания физиологических процессов, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности.

Такая форма может обнаруживаться при травмах головы тяжелой степени. После первичного обморока может наступить кома, часто отмечаются расстройства жизненно-важных функций.

Спустя несколько часов после комы наступает оглушение, при этом человек становится относительно способным контактировать с окружающими. В данном случае светлый промежуток может продолжаться несколько часов или сутки. Затем наступает нарушение сознания.

Также обостряются очаговая и стволовая симптоматика, и как следствие — паралич. Такое состояние характеризуется как крайне тяжёлое.

Подострая форма ЭГ

Гематома этой формы имеет некоторую схожесть с острой, однако следует выделять некоторые различия:

  • светлый промежуток наступает приблизительно через 20 минут после получения травмы и может длиться более десяти дней;
  • жизненно-важные функции остаются сохранными;
  • может наблюдаться аритмия и изменение артериального давления, но не всегда;
  • сознание не изменяется или же возникают признаки умеренного сопора;
  • наличие застоя крови на глазном дне.

После светлого промежутка нарушение сознания наступает моментально, и переходит в состояние: оглушение — кома.

Хроническая форма ЭГ практически никогда не встречается в медицинской практике.

При постановке диагноза следует дифференцировать эпидуральную гематому от субдуральной. Для этого используется метод компьютерной томографии. При этом ЭГ имеет вид двояковыпуклой линзы, а СГ — вогнутую серповидную форму.

Также диагностика позволяет выявить остроту процесса, которая определяется временным промежутком от момента получения травмы, после чего появились первые признаки нарушения.

Симптоматически ЭС диагностируется по наличию таких признаков:

  • наличие светлого промежутка;
  • увеличение размера зрачков;
  • частичный паралич;
  • аритмия и повышенное артериальное давление;
  • болевые ощущения, локализованные в определённом месте;
  • наличие отёка оболочки.

Подход к терапии

После постановки диагноза требуется принимать срочные меры. Операция по купированию гематомы проводится поэтапно:

  • удаление сгустка крови посредством аспиратора;
  • поиск источника кровоизлияния и остановка кровотечения;
  • закрытие отверстия лоскутом кожи и зашивание.

Результативность хирургического вмешательства напрямую зависит от времени, которое прошло с момента травмы и от общего самочувствия больного. Иногда бывают случаи, когда гематома образовывается вторично, тогда операцию проводят ещё раз.

Консервативное лечение применяется только лишь тогда, когда гематома имеет маленький размер, не увеличивается и признаки сдавливания мозговых тканей отсутствуют. Терапевтические процедуры в данном случае будут проводиться в условиях стационара с соблюдением строгого постельного режима и постоянным врачебным осмотром.

Осторожно, шокирующее фото! Кликните, чтобы открыть

При консервативном лечении используют такие препараты:

  • мочегонные;
  • гемостатики — для остановки кровотечения;
  • средства, способствующие рассасыванию гематомы.

Если состояние человека начинает ухудшаться, безотлагательно проводится операция.

Осторожно, видео операции! Кликните, чтобы открыть

Однако, если эпидуральная гематома протекает без светлых промежутков, летальность может повышаться до 25%. Если помимо эпидуральной гематомы обнаруживается субдуральная гематома, прогноз будет гораздо хуже, и тогда летальность достигает 90%, это же касается и несвоевременного лечения.

В большинстве случаев, при адекватном и своевременном начале терапии, последствия отсутствуют. В противном случае, человек может умереть. Если вследствие гематомы повреждается мозг, может возникнуть полный или частичный паралич.

Консервативное лечение субдуральной гематомы

К профилактическим мерам можно отнести только скорейшее обращение за врачебной помощью сразу же после получения серьёзной травмы головы.

Читайте ещё

Субдуральная гематома представляет собой внутричерепное скопление крови между мозговыми оболочками (паутинной и твердой). Чаще всего она возникает после травмы и проявляется в виде нарушений психики и сознания. У мужчин такая патология встречается в три раза чаще, чем у женщин. В большинстве случаев она наблюдается у людей старше сорока лет.

Субдуральная гематома возникает в результате черепно-мозговой травмы

Практически 22% тяжелых ЧМТ (черепно-мозговых травм) сопровождаются появлением субдуральной гематомы. В отличие от эпидуральной, субдуральная форма кровоизлияния может образоваться не только на травмированном участке головы, но и с противоположной стороны.

Причины

Причиной появления субдуральной гематомы головного мозга может стать:

  • разрыв пиальных или корковых сосудов, которые проходят в субдуральном пространстве, произошедший в результате черепно-мозговой травмы. При этом голова должна быть малоподвижной, а предмет, которым наносится удар, небольшим по площади;
  • перемена направления движения или резкая остановка при падении на ноги или на ягодицы. При этом резкое встряхивание головы приводит к смещению мозга внутри черепной коробки, в результате чего интракраниальные вены разрываются;
  • удар головой об массивный малоподвижный объект. Кровоизлияние становится следствием разрыва вен, впадающих в сагиттальный венозный синус. Чаще всего причиной такого вида травм является падение с большой высоты или навзничь, столкновение мотоциклов или машин;
  • воздействие на неподвижную голову предмета с объемной площадью контакта. Часто травмы такого вида возникают при падении на голову тяжелых предметов, бревен, снежных глыб, бортов автомашин. В этом случае также происходит разрыв мостовых вен, впадающих в верхний сагиттальный синус;
  • сосудисто-церебральные патологии, причиной которых является системный васкулит, артериальная гипертензия или аневризма церебральных сосудов;
  • нарушение свертываемости крови в результате коагулопатии или бесконтрольного приема антикоагулянтов.

Форма и тяжесть кровоизлияния зависит от многих факторов, включая направление удара

Если одновременно происходит воздействие нескольких механизмов травмирования, у пациента возникают двухсторонние субдуральные гематомы.

Классификация

В зависимости от причин возникновения субдуральной гематомы, определяют:

  • нетравматическое кровоизлияние;
  • травматическое кровоизлияние (с отсутствием или наличием проникающей раны).

Чтобы образовалась острая субдуральная форма, черепно-мозговая травма должна носить тяжелый характер. Для появления острой и подострой формы достаточно легкого травмирования.

Консервативное лечение субдуральной гематомы

Пластинчатой субдуральной гематомой называют кровоизлияние небольшого объема (до 50 мл), которое при проведении КТ-исследования не дает смещения желудочковой системы головного мозга.

В зависимости от механизма образования кровоизлияний, их классифицируют следующим образом:

  • гомолатеральные: при этом площадь травмирующего агента небольшая, и прикладывается он к неподвижной или малоподвижной голове;
  • контралатеральные: возникают при ударе головой, находящейся в движении, о неподвижный или массивный предмет или вследствие травмирования агента широким предметом неподвижной головы.
  • 6 наиболее распространенных мифов о человеческом мозге
  • Правила поведения при стихийных бедствиях
  • Ребенок и спорт: как не нанести вреда здоровью

Симптомы

При субдуральной гематоме у пациента наблюдаются локальные, общемозговые и вторичные стволовые симптомы. Это обусловлено сжатием мозга и повышением внутричерепного давления. Особое внимание уделяется «светлому» промежутку (периоду после травмы, во время которого симптомы, указывающие на наличие кровоизлияния, отсутствуют).

Диагностика субдуральной гематомы

Внутримозговая
гематома
– массивное (от 3 до 150 мл) скопление жидкой
крови или ее сгустков в мозговой ткани.

Этиология:
гипертензионные кровоизлияния,
кровоизлияния при разрывах сосудистых
аневризм и мальформаций, травматические,
внутриопухолевые кровоизлияния,
кровоизлияния, вызванные различными
васкулопатиями и лекарственными
отравлениями.

Патогенез:
очаг кровоизлияния приводит
функционально-динамическим нарушениям
мозгового кровообращения; в веществе
мозга возникает ишемия, отек-набухание,
нарушается метаболизм.

а)внутридолевые
(лобные, теменные, височные, лобно-височные,
лобно-теменные, теменно-височно-затылочные)

б)глубокие
(капсулярные и паракапсулярные)

а)
острая
форма ВМГ:
развивается внезапно; нарушается
сознание, появляются очаговые
неврологические симптомы; продолжительность
потери или нарушения сознания, выраженность
неврологических симптомов определяются
характером кровотечения, реактивностью
окружающих тканей и всего организма,
прорывом крови в желудочковую систему,
вторичными кровоизлияниями в ствол
мозга.

б)
подострая
форма ВМГ:
замедленное (в течение нескольких часов,
а иногда суток) развитие клинической
картины; может проявляться как
общемозговыми, так и очаговыми симптомами,
имеющими тенденцию к прогрессированию.

в)
хроническая
(псевдотуморозная) форма ВМГ:
постепенное, очень медленное (в течение
многих недель или месяцев) нарастание
общемозговых и очаговых симптомов с
ремиссиями и периодически наступающим
резким ухудшением состояния

Начальными
симптомами кровоизлияния
обычно являются потеря сознания, внезапно
появившаяся головная боль, головокружение,
рвота, учащение дыхания, учащение или
урежение пульса, двигательные нарушения
(гемипарезы или гемиплегии), речевые
расстройства. Неврологические симптомы
зависят от локализации кровоизлияния.

Диагностика:
спинно-мозговая пункция, электроэнцефалография,
эхоэнцефалография, церебральная
ангиография, КТ, МРТ

Лечение:
выделяют дифференцированную и
недифференцированную терапию
геморрагического инсульта.

а)
недифференцированная
(базисная) терапия
– применяется в том случае, когда диагноз
не подтвержден данными КТ или МРТ;
коррекция функции жизненно важных
органов (облегчение дыхания, освобождение
дыхательных путей от слизи, рвотных
масс, нормализация деятельности
сердечно-сосудистой системы, борьба с
отеком мозга и повышением внутричерепного
давления, вазоспазмом, гипертермией и
гипоксией, улучшение микроциркуляции
и мозгового метаболизма, поддержание
водно-электролитного баланса и
кислотно-щелочного равновесия)

б)
дифференцированная
терапия:
строгий постельный режим в течение 3
недель; снятие психомоторного возбуждения,
поддержание гемостаза, предупреждение
ДВС-синдрома, снижение проницаемости
сосудистой стенки, снятие вторичного
ангиоспазма (на 3-5-й день).

Консервативное лечение субдуральной гематомы

в)
при аневризматической этиологии
кровоизлияния, потери сознания с
последующим нарастанием клинической
симптоматики, анизокории, смещении
срединных структур мозга более чем на
10 мм показано хирургическое лечение
(пункция или вскрытие стенки гематомы
для удаления содержимого с использованием
микрохирургической техники)

Светлый промежуток при ХСГ может длиться неделями, месяцами и даже годами. Клиническая манифестация ХСГ исключительно полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного синдрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы под влиянием любых факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, простудные заболевания и т. д.).

Клиническая картина при этом может напоминать различные заболевания ЦНС (опухоли мозга, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, церебральный атеросклероз, энцефалит, эпилепсию, некоторые психозы и т. д.). При всем внешнем многообразии клинических вариантов проявления ХСГ для большинства наблюдений характерна склонность к ремиссиям с восстановлением исходного состояния — под влиянием терапии или без проводимого лечения.

В периоде развернутой клинической картины ХСГ нередко возникают изменения сознания по корковому типу (аментивные, сумеречные, делириозо-подобные и др.), а также нарушения памяти, ориентировки, критики к своему состоянию и др.

Головная боль при хронических субдуральных гематом часто имеет оболочечный оттенок. Может отмечаться притупление перкуторного звука над зоной расположения ХСГ. Среди очаговых признаков ХСГ ведущая роль принадлежит пирамидному гемисиндрому, встречаются гемигипалгезия, гемианопсия, негрубые речевые нарушения и др.

Консервативное лечение субдуральной гематомы

В фазах клинической декомпенсации ХСГ может проявляться вторичная дислокационная среднемозговая симптоматика (парез взора вверх, двухсторонние стопные знаки, анизокория к др.).

При повозрастном анализе клиники хронических субдуральных гематом установлены следующие основные закономерности:

  1. обычное преобладание общемозговой симптоматики над очаговой во всех возрастных группах;
  2. по мере увеличения возраста больных изменяется структура общемозговых симптомов — от гипертензионных в детском, молодом и среднем возрасте до гипотензионных — в пожилом и старческом возрасте, что связано с преобладанием в младших возрастных группах отека мозга, а в старших возрастных группах — его коллапса и внутричерепной гипотензии;
  3. повышение с возрастом больных роли сосудистого фактора в генезе симптомов при ХСГ, что вместе с инволюционными изменениями обусловливает большую частоту нарушений психики у лиц старческого и пожилого возраста по сравнению с младшими возрастными группами;
  4. выраженность и устойчивость двигательных нарушений обычно усугубляются с возрастом больного.

Распознавание ХСГ основывается на тщательном анализе анамнеза (факт легкой ЧМТ, внезапные ухудшения и выраженные ремиссии в течении заболевания) и клинической картины. Среди инструментальных методов диагностики хронических субдуральных гематом значимы ЭхоЭС (выраженное смещение М-эха) и АГ (характерная линзообразная бессосудистая зона, отделяющая сосудистый рисунок пораженного полушария от внутренней поверхности костей свода черепа). Наиболее адекватными методами распознавания ХСГ являются КТ и МРТ.

КТ-синдром характеризуется зоной измененной плотности (гиподенситивной, гиперденситивной либо гетероденситивной) между костями черепа и веществом мозга, имеющей линзовидную форму и многодолевое распространение. Типично отсутствие субарахноидальных щелей на стороне расположения гематомы, что особенно важно для диагностики изоденситивных ХСГ.

При двухсторонних гематомах конвекситальные субарахноидальные пространства не дифференцируются с обеих сторон, отмечается сближение передних рогов боковых желудочков, а также изменение их «талии» и сближение задних рогов. КТ-синдром ХСГ изредка дополняется другими прямыми признаками: феноменом седиментации, визуализацией капсулы гематомы, многокамерности ее строения или интрагематомных трабекул.

МРТ-синдром хронических субдуральных гематом характеризуется:

  • наличием гомогенной зоны сигналов повышенной активности (вне зависимости от давности ХСГ и ее консистенции) над веществом головного мозга;
  • значительным преобладанием площади патологической зоны над ее толщиной при линзовидной или серповидной форме на аксиальных срезах и линзовидной на фронтальных.

МРТ имеет особые преимущества перед КТ в диагностике изоденситивных и плоскостных ХСГ.

  1. Данные анамнеза заболевания (травмы);
  2. Компьютерная томография;
  3. Магнитно-резонансная томография;

Для выявления острых и хронических субдуральных гематом используют:

  • Осмотр пациента. Врач определяет характер травмы и длительность обморочного состояния, собирает анамнез.
  • Рентгенологическое исследование черепа. Направлено на определение локализации и размеров образования.
  • Эхо-КГ. Используется при невозможности проведения других диагностических процедур.
  • Офтальмоскопию. Является дополнительным методом диагностики хронических внутричерепных кровоизлияний. На глазном дне обнаруживаются участки атрофии, отечность зрительных нервов.
  • Церебральную ангиографию. При проведении процедуры обнаруживается симптом каймы — наличие тонкой округлой области, лишенной кровоснабжения.
  • КТ мозга. Выявляется участок с однородным повышением плотности, имеющий серповидную форму. Со временем плотность образования снижается, кровяные пигменты разрушаются, пораженная область перестает отличаться от здоровых тканей. В таком случае диагноз ставится на основании смещения лобных отделов мозга к задней части черепа и наличия симптомов сжатия бокового желудочка.
  • МРТ. Наблюдается снижение контрастности области острого кровоизлияния. При хронической форме выявляется гиперинтенсивность в Т2 режиме. При сомнительных результатах исследования проводится МРТ с введением контрастного вещества.

Субдуральная гематома головного мозга: причины, симптомы, лечение, прогноз

Симптомы

В некоторых случаях появление признаков патологии вызывает дополнительная травма или резкий скачок артериального давления. Чаще всего изменение состояния сознания происходит постепенно. В редких случаях пациент внезапно впадает в коматозное состояние (как при эпидуральном кровоизлиянии).

Самую важную роль среди очаговых признаков травмы играет одностороннее расширение зрачка, при котором снижается его реакция на свет:

  • острая форма заболевания: зрачок максимально расширен и практически не реагирует на свет;
  • подострая и хроническая форма заболевания: возникает умеренный мидриаз (при этом реакция зрачка на свет сохраняется).

Головная боль является одним из симптомов патологии

Другим постоянным симптомом субдуральной гематомы является распирающая головная боль. Она сопровождает пациента практически постоянно, отдает в область глаз или затылок и усиливается при движении глазных яблок. Цефалгия усиливается при постукивании по черепу и может сопровождаться тошнотой, рвотой, светобоязнью.

У пациента часто наблюдается дезинтеграция сознания в виде следующих проявлений:

  • психические расстройства, протекающие с нарушением внимания, мышления, помрачения сознания;
  • растерянность, бессвязность речи и мышления, хаотичность движений;
  • «лобная» психика, снижение критики к своему состоянию;
  • нарушение поведения;
  • состояние эйфории.

У пациентов с гематомой часто наблюдается психомоторное возбуждение. В некоторых случаях возможно наличие эпилептических припадков.

Патология может сопровождаться изменением мышечного тонуса, человек начинает двигаться слишком медленно, при этом нарушается хватательный рефлекс.

Этот вариант субдуральной гематомы встречается достаточно редко. Для него характерна следующая клиническая картина:

  • кратковременная потеря сознания в момент черепно-мозговой травмы;
  • длительность светлого промежутка составляет от 10 минут до 2 суток.

У пациента возникает головная боль, головокружение и тошнота. На следующем этапе появляется сонливость, головная боль резко усиливается, человек становится неадекватным. Отчетливо проявляется гомолатеральный мидриаз. Наряду с потерей сознания изменяется ритм дыхания, повышается артериальное давление, возникают тонические судороги.

Этот вариант типичен для тяжелых ушибов головного мозга. Первичная потеря сознания может легко перерасти в кому. В дальнейшем возможно восстановление сознания, при этом отмечается психомоторное возбуждение, возникает головная боль и тошнота. Через некоторое время пациент повторно теряет сознание.

Довольно часто наблюдается вариант без «светлого» промежутка. После серьезной черепно-мозговой травмы человек впадает в кому, и в дальнейшем до момента операции или его гибели никакая положительная динамика не наблюдается.

Для того чтобы диагностировать патологию после тяжелых черепно-мозговых травм, проводят такие исследования, как: рентгенография черепа, Эхо-ЭГ, офтальмоскопия, КТ или МРТ головного мозга.

Диагноз подтверждают при помощи компьютерной томографии

Консервативное лечение проводится в следующих случаях:

  • пострадавший находится в ясном сознании, имеет гематому толщиной менее 1 см, со смещением церебральных структур до 3 мм;
  • отсутствие признаков сдавливания мозга;
  • внутричерепное давление не превышает 25 мм рт. ст.;
  • стабильный неврологический статус.

В комплексной терапии применяются антифибринолитические препараты (Викасол, Аминокапроновая кислота). Другие лекарственные средства, в зависимости от целей лечения:

  • профилактика вазоспазма: Нимодипин или Нифедипин;
  • устранение отека мозга: Манит или Маннитол;
  • купирование симптоматики: противорвотные, противовоспалительные, обезболивающие и седативные препараты.

При правильном и своевременно начатом лечении рассасывание кровоподтека происходит в течение месяца.

Пациенту показан постельный режим и длительный прием препаратов, ускоряющих рассасывание кровоизлияния. Методы народной медицины при таких травмах не оказывают необходимого воздействия. Такой подход к лечению способствует ухудшению здоровья пациента и хронизации процесса.

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

При острых и подострых субдуральных гематомах, вызывающих сдавливание и смещение мозга, показано немедленное хирургическое вмешательство. Чем раньше устраняют кровоизлияние, тем больше у пациента шансов на выздоровление.

Необходимость хирургического вмешательства определяется врачом после проведения диагностических исследований

Также операция показана при подострой форме, если у пациента возникают признаки внутричерепной гипертензии или нарастает очаговая симптоматика.

Операция может быть проведена и при хронической гематоме: хирургическое вмешательство может понадобиться, если состояние больного ухудшается, возникает застой в глазном дне и нарастают головные боли. В этом случае выполняется закрытое наружное дренирование.

Прогноз

При этом виде травм летальный исход наступает в 50–60% случаев. Чаще умирают пациенты пожилого возраста. Наиболее благоприятный прогноз для больных, которым была проведена хирургическая операция на протяжении первых шести часов после черепно-мозговой травмы.

Легкие формы кровоизлияний поддаются консервативному лечению и рассасываются в течение месяца. В некоторых случаях происходит трансформация в хроническую форму.

Необходимо отметить, что само кровоизлияние не является причиной летального исхода. В большинстве случаев смерть наступает в результате повреждения тканей мозга, отека или вторичной церебральной ишемии.

Угроза летального исхода сохраняется и после удаления кровоизлияния путем хирургического вмешательства, поскольку в послеоперационном периоде возможно нарастание церебрального отека.

При занятиях травматичными видами спорта важно одевать средства защиты

Для того чтобы избежать появления травм и кровоизлияний, необходимо соблюдать правила техники безопасности. При езде на мотоциклах, роликовых коньках, занятиях экстремальными видами спорта или нахождении на стройках нужно использовать защитный шлем.

Устранением последствий ЧМТ занимаются такие специалисты, как нейрохирург, травматолог и невролог. При любых черепно-мозговых травмах необходимо обратиться за консультацией к врачу.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

Гематома головного мозга – это такое нарушение, которое связано с кровоизлиянием во внутричерепную полость и скоплением в ней крови. Гематомы мозга – угрожающие жизни человека состояния, которые могут привести к смерти, к инвалидизации.

Синонимом термина “гематома” является слово “синяк”. Но в данном случае использовать его не совсем корректно.

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

Чтобы понять, какими бывают гематомы, нужно немножко разобраться со строением оболочек головного мозга.

Под кожей головы находится череп, внутри которого и располагается головной мозг (ГМ). Он покрыт тремя оболочками: твердой, паутинной (арахноидальной) и мягкой (сосудистой). Под ними, собственно, располагаются пять отделов ГМ: продолговатый мозг, задний, промежуточный, средний и передний.

Кроме выше описанных образований, в ГМ есть еще четыре желудочка, представляющих собой полости, в которых синтезируется и находится ликвор (спинномозговая жидкость), заполняющий подпаутинное пространство головного и спинного мозга.

Между разными оболочками ГМ находятся пространства:

  1. Эпидуральное – находится между твердой мозговой оболочкой (МО) и черепом.
  2. Субдуральное – пространство между твердой оболочкой ГМ и паутинной МО.
  3. Субарахноидальное (подпаутинное) – располагается между паутинной МО и мягкой.

Во всех этих пространствах, а также в желудочках ГМ находится соответствующая жидкость.

Классификация

Гематомы ГМ классифицируются в зависимости от их локализации, от степени тяжести состояния пациента и по другим параметрам.

В зависимости от места локализации различают гематомы:

  • Эпидуральные.
  • Субдуральные.
  • Субарахноидальные.
  • Внутримозговые (в ткани ГМ).
  • Внутрижелудочковые.

Они отличаются не только местом, где находятся, но и симптомами. Об этом позже.

По степени тяжести они подразделяются на:

  1. Острые – характеризуются бурной клинической картиной в течение первых 3 суток после образования. Это состояние может иметь летальный исход.
  2. Подострые – симптомы проявляются через 4 – 15 суток. Для таких гематом ГМ обычным бывает довольно продолжительный светлый промежуток и следующее за ним постепенное усугубление состояния.
  3. Хронические – ее проявления могут начать появляться через 2 недели и более (до нескольких месяцев) после кровоизлияния, вплоть до начала светлого промежутка.

В зависимости от своего размера гематома мозга бывает:

  1. Малая – если объем очага составляет менее 50 мл.
  2. Средняя – при объеме от 50 до 100 мл.
  3. Крупная – если образовавшаяся гематома занимает объем более 100 мл.

Кроме этого, гематомы бывают единичными, а также и множественными.

Причины появления

К причинам появления гематом в ГМ относятся:

  • Черепно-мозговая травма (ЧТМ) возникает при ударе головой или по голове и при падении, из-за чего нарушается целостность сосудов ГМ.
  • Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия), особенно гипертонические кризы.
  • Аномалии в сосудах (например, аневризмы, а также подобные артериовенозным мальформациям), уменьшающие стойкость стенок сосудов, в т. ч. капилляров.
  • Нарушения в организме, сопровождающиеся снижением свертываемости крови (такие, как гемофилия, и др.).
  • Прием препаратов антикоагулянтного действия (угнетающих процессы свертывания крови).
  • Болезни аллергической природы и/или инфекционно-аллергические (такие, как ревматизм, системная красная волчанка, а также другие).
  • Опухоли ГМ.
  • Родовые травмы.

Наиболее распространенными среди причин являются ЧМТ, а также гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия). Во время гипертонического криза, сопровождающегося подъемом давления до высоких цифр, сосуды ГМ могут лопнуть, не выдержав напряжения.

Какой-то закономерности, например, между появлением гематомы и ее величиной в зависимости от тяжести травмы не найдено.

Симптомы гематом

Симптомы гематомы головного мозга зависят, прежде всего, от ее локализации, а также от размера.

Формирование гематомы в тех или иных отделах ГМ приводит к сдавлению определенных его участков (эпидуральные, субдуральные кровоизлияния). При внутримозговых скоплениях крови происходит пропитывание тканей ГМ кровью, поэтому клиническая картина будет иной. В результате нарушается деятельность конкретных участков мозга, что и проявляется соответствующими симптомами.

Симптоматика

Симптомы

Абсцесс
– очаговое скопление гноя в веществе
мозга, ограниченное капсулой.

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

Наиболее
часто абсцессы являются внутримозговыми,
эпидуральными или субдуральными.

Этиопатогенез:
причина – распространение инфекции,
вызванной стрепто-, стафило-, пневмо-,
менингококками, иногда другими МБ,
контактным, метастатическим или
травматическим путями. Контактный –
связан с близко расположенным гнойным
очагом, обусловлен мастоидитами, отитами,
гнойными процессами в костях черепа,
пазухах носа и др.

Клиника:
3 группы симптомов

а)
общеинфекционный

б)
общемозговые – появляются вследствие
повышения внутричерепного давления;
головная боль, рвота, застойные диски
и неврит зрительного нерва, периодическая
брадикардия, психические расстройства
(инертность, вялость больного, замедленность
мышления, оглушенность, сонливость,
кома); эпилептические припадки

в)
очаговые – зависят от локализации
абсцесса

Диагностика:
эхоэнцефалография, краниография,
исследование глазного дна, люмбальная
пункция, КТ, МРТ

Лечение:
в остром периоде – антибиотики,
дегидратирующая терапия, симптоматические
средства; при сформированном гнойнике
показано хирургическое лечение

Различают
первичные и метастатические опухоли,
доброкачественные и злокачественные,
одиночные и множественные, экстра- и
интрацеребральные.

1.
супратенториальные (полушарные,
внутрижелудочковые, подкорковые и
другие)

2.
опухоли гипофизарной области (гипофиз,
турецкое седло)

3.
субтенториальные (мозжечок, мозговой
ствол, четвертый желудочек и другие)

1.
менингососудистые опухоли

а.
менингиома (арахноидэндотелиома)

б.
ангиоретикулома

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

2.
опухоли нейро-эктодермального
происхождения

а.
астроцитома

б.
олигодендроглиома

в.
мультиформная глиобластома (спонгиобластома)

г.
медуллобластома

д.
эпендимома

е.
пинеалома

ж.
невринома

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

3.
гипофизарные опухоли

4.
метастатические опухоли

головная
боль:
диффузная или местная, постоянная или
приступообразная; диффузная головная
боль тупая и распирающая, местная –
сверлящая, пульсирующая; боли усиливаются
ночью или утром, связаны с повышением
ВЧД

рвота,
не связанная с приемом пищи и болями в
животе, развивается в связи с раздражением
рвотного центра на дне четвертого
желудочка

застойные
диски зрительных нервов:
обусловлены внутричерепной гипертензией,
острота зрения вначале нормальная,
затем снижается, субъективно затуманивание
зрения

головокружение:
из-за повышения ВЧД или поражения
предверных ядер; ощущение вращения
предметов и неустойчивости положения,
тошнота, вегето-сосудистые пароксизмы

общие
эпилептические припадки

психические
расстройства:
оглушенность, сопор, кома; расстройства
памяти, мышления, поведения, характера
и психики

возможны
изменения дыхания, сердечно-сосудистой
деятельности

синдром
повышенного ВЧД:
при люмбальной пункции ликвор вытекает
под повышенным давлением, иногда струей

2.
очаговые
– связаны с непосредственным воздействием
опухоли на участки мозга, где она
развивается (см. вопрос 124)

См.
вопрос 124.

Менингиома
(арахноидэндотелиома)–
доброкачественная медленно растущая
внемозговая, хорошо отграниченная от
мозговой ткани, опухоль. Встречается
во всех отделах черепа, но чаще
супратенториально, располагается
нередко по ходу венозных синусов.
Поражает твердую мозговую оболочку,
инфильтрирует кость, распространяясь
по Гаверсовым каналам. По мере роста
вначале сдавливает мозг, а затем глубоко
внедряется в него.

Клиника:
зависит от локализации менингиомы

а.
поверхностные
полушарные:
фокальные эпилептические припадки,
судороги в противоположной ноге, симптомы
выпадения (гемипарезы, речевые нарушения
и другие корковые расстройства)

б.
в
области передней черепной ямки:
выпадение обоняния, психические нарушения
(снижение критики, расторможенность),
снижение зрения (из-за повышенного ВЧД
или в результате давления опухоли на
зрительный перекрест)

в.
в
области бугорка турецкого седла:
снижения зрения (в результате сдавления
хиазмы и зрительных нервов)

г.
в
области крыльев клиновидной кости:
сдавление височной и лобной доли ГМ,
эпилептические припадки с висцеральной
аурой и речевые нарушения при левостороннем
поражении

Диагностика:
краниография, КТ, МРТ

Лечение:
хирургическое.

а.
астроцитома
– доброкачественная внутримозговая
инфильтративно растущая опухоль, нередко
содержащая кистозные полости; наиболее
часто локализуется в больших полушариях
и мозжечке

б.
олигодендроглиома
– внутримозговая инфильтративно
растущая в большинстве случаев
доброкачественная опухоль; локализуется
в больших полушариях

в.
мультиформная
глиобластома (спонгиобластома)
– внутримозговая злокачественная
быстро и инфильтративно растущая
опухоль; локализуется в больших полушариях

г.
медуллобластома
– злокачественная опухоль, встречается
преимущественно у детей; локализуется
большей частью в мозжечке; часто
сдавливает, прорастает или выполняет
четвертый желудочек; нередко метастазирует
по ликворным путям

д.
эпендимома
– доброкачественная опухоль, связанная
со стенками мозговых желудочков; чаще
располагается в виде узла в полости
четвертого желудочка, реже – в боковой
желудочке

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

е.
пинеалома
– опухоль из элементов шишковидной
железы (эпифиза)

ж.
невринома
– доброкачественная хорошо инкапсулированная
шарообразная или овальной формы опухоль
черепных нервов; чаще всего исходят из
корешка VIII
нерва, расположенного в мостомозжечковом
углу

Очаговая
симптоматика определяется локализацией:
см. выше.

Наиболее
частые причины метастазов опухоли в
мозг:
1. рак легкого 2. рак молочной железы 3.
рак почки

80%
метастазов локализуется в больших
полушариях, 15% – в мозжечке.

Основной
путь метастазирования
– гематогенный, иногда лимфогенный и
ликворный.

Раковые
метастазы в ГМ встречаются в виде
солитарных или множественных узлов
либо диффузного поражения мозга и его
оболочек.

Клиника:
острое начало очаговой симптоматики;
головная боль; неуклонное прогрессирование
очаговой симптоматики. Особенности
очаговой симптоматики – см. выше в
зависимости от локализации опухоли.

Краниография
– рентгенография костей черепа. Позволяет
распознать врожденные и приобретенные
деформации черепа, травматические
повреждения костей, первичные и вторичные
опухолевые процессы, некоторые
воспалительные изменения, фиброзную
дисплазию, проявление ряда эндокринных
заболеваний (локальные изменения
турецкого седла при опухолях гипофиза),
расширение внутреннего слухового
прохода при невриномах VIII
черепного нерва.

Рентгенографические
признаки при длительном повышении
внутричерепного давления:

  • вторичные
    изменения турецкого седла, укорочение
    и порозность его спинки, порозность
    передних и задних наклоненных отростков,
    расширение входа в седло и углубление
    дна

  • истончение
    костей свода черепа (общий остеопороз),
    уплощение его основания

  • изменение
    структуры костей свода в виде пальцевых
    вдавлений, усиление (расширение и
    углубление) сосудистых рисунков

  • расхождение
    незаращенных черепных швов

  • расширение
    каналов вен диплоэ, отверстий основания
    черепа

  • углубление
    ямок грануляций паутинной оболочки

Закрытая
ЧМТ – повреждение черепа и ГМ без
нарушения целостности твердой мозговой
оболочки.

К
закрытой ЧМТ относится сотрясение (см.
вопрос 110), ушиб (см. вопрос 108) и сдавление
(см. вопрос 109) ГМ.

1.
ЧМТ у пожилых протекают более тяжело
за счет таких факторов, как хрупкость
костей черепа, снижение гидрофильности
тканей и реактивности сосудистой стенки,
а также за счет сопутствующих заболеваний
(атеросклероз, АГ).

2.
Факт получения травмы лицами пожилого
возраста значительно реже сопровождается
утратой сознания, что затрудняет
диагностику.

3.
В момент получения травмы и непосредственно
после нее на первый план выступает
общемозговая симптоматика (резко и
стойко держится головокружение и тошнота
с рвотой, а в последующем – головная
боль).

3.
Очаговая симптоматика у пожилых
характеризуется повышением сухожильных
рефлексов (особенно коленных) с
анизорефлексией, иногда с патологическими
стопными знаками даже при “легких”
формах ЧМТ. Также могут быть симптомы
орального автоматизма, стволовые
проявления. Очаговые симптомы более
стойки, чем общемозговые и наблюдаются
длительно

4.
При травматических внутричерепных
гематомах за счет больших резервных
пространств мозга в результате его
возрастной атрофии может отсутствовать
очаговая неврологическая симптоматика.
В этих и других случаях нередко на первый
план выступают различные психические
нарушения: спутанность сознания,
делириозное помрачение сознания, грубый
амнестический синдром. Ярко обостряются
эмоционально- личностные особенности
больных; они становятся раздражительными,
требовательными, капризными.

5.
При субарахноидальных гематомах
менингеальный синдром выражен слабо
или не выражен, а при люмбальной пункции
характерна гипо – и нормотензия.

Ушиб
мозга отличается от сотрясения
макроскопически обнаруживаемыми
участками повреждения мозгового
вещества.

Ушибы
часто сопровождаются субарахноидальными
кровоизлияниями, переломами костей
свода и основания черепа. Наблюдается
локальный и генерализованный отек
мозга. Чаще всего повреждается выпуклая
поверхность полушарий ГМ, при этом
нарушается целостность мозговой ткани.
Поврежденный участок имеет желтоватый
цвет, местами очаги кровоизлияния и
размягчения, покрытые неповрежденными
оболочками мозга.

  • сильная головная боль;
  • тошнота;
  • сильная рвота;
  • нарушение сознания (кома, обморок, судороги);
  • повышение артериального давления.
  • Общемозговые симптомы. Сразу после развития кровоизлияния нарушается сознание, возникают приступы рвоты и сильная головная боль. Со временем сознание восстанавливается, после чего повторно утрачивается. Классическое трехфазное течение патологии встречается редко. При сочетании гематомы с ушибом мозга период восстановления сознания отсутствует.
  • Дезинтеграционные расстройства. У пациента возникают галлюцинации, психозы, помутнение сознания. Реже возникает беспричинный подъем настроения, проблемы с памятью, двигательное возбуждение. Обширное субдуральное кровоизлияние провоцирует эпилептические припадки.
  • Признаки поражения органов чувств. При попадании света в глаза появляется острая боль, при движении глазных яблок пострадавший испытывает дискомфорт. При хронической гематоме зрение постепенно ухудшается.
  • Признаки поражения ствола головного мозга. При острых гематомах возникают проблемы с дыханием, снижается мышечный тонус, исчезают рефлексы, нарушается деятельность дыхательного центра. Артериальное давление резко повышается или падает.
  • Мидриаз (изменение размеров зрачков). При односторонней гематоме этот симптом затрагивает глаз, расположенный на пораженной стороне. Мидриаз противоположной локализации развивается при сочетании кровоизлияния с ушибом другого полушария мозга. Расширение зрачка, сопровождающееся отсутствием реакции на свет, характерно для острой гематомы.
  • Очаговую симптоматику. К этому числу относят парез или паралич лицевого нерва, нарушение речи, снижение чувствительности кожных покровов. Реже наблюдается патологическое повышение мышечного тонуса, появление хватательного рефлекса и самопроизвольных движений глаз.

Признаки появления субдуральной гематомы

  • Главным признаком скопления крови под твердой оболочкой является разная величина зрачков (анизокория). При прогрессировании гематомы и без оказания медицинской помощи, анизокория сменяется мидриазом.
  • Характерным опаснымпризнаком является временное улучшение состояния (« светлый промежуток»), который свидетельствует об увеличении гематомы.
  • Если причиной субдуральной гематомы является травмирующий фактор, то она часто сочетается с закрытой черепно-мозговой травмой.

При это еще появляются признаки ушиба головного мозга:

  • общемозговые симптомы:
    • головная боль;
    • нарушение сознания;
    • головокружение;
    • судороги и другие.
  • неврологические симптомы:
    • парезы;
    • параличи;
    • нарушение функции дыхания;
    • сердечно-сосудистой системы и другие.

Клиническая картина

Острая форма субдуральной гематомы:

  • 1 Фаза.
    • После травмирования головы, у пациента, как правило, нарушается сознание (обморок или кома) под действием болевого шока, стресса, приспособительно-защитной реакции.
    • Часто, человек пробуждается и у него наблюдается слабая головная боль, слабость.
    • Также может быть ретроградная амнезия с потерей памяти всех предшествующих травме, событий.
    • Пациент может не ощущать симптомов нарастание гематомы.
  • 2 Фаза. При неоказании медицинской помощи, гематома увеличивается и представляет опасность для человека при управлении автомобилем, выполнении служебных обязанностей и других факторов, так как может возникнуть внезапная потеря сознания.
  • 3 Фаза.
    В этой стадии приобретают интенсивность:
    • общемозговые симптомы (сильнейшая головная боль, нарушение сознания, апатия, безразличие, возбуждение, сопор без ориентации во времени и пространстве, судороги) ,
    • неврологические симптомы (различные, в зависимости от области локализации гематомы и от области поражения головного мозга сдавлением этой гематомы);
    • менингеальные симптомы (прогрессирующая головная боль, рвота без облегчения, менингеальные признаки).

Менингеальные признаки:

  • ригидностьмышц затылка и шеи с запрокидываем головы назад,
  • симптомы Кернига (невозможность пассивного разгибания ноги в коленной суставе, при пассивном приведении головы к груди, непроизвольно сгибается нога в коленном суставе),
  • Симптом Гиллена (при давлении на четырехглавую мышцу бедра, происходит непроизвольное сгибание коленного сустава и приведение его к голове),
  • При легком поколачивании по скулам, усиливается головная боль и появляется гримаса боли на лице пациента,
  • Симптомы Брудзинского (при давлении на лобковую область, сгибаются ноги в коленных суставах, и сюда входят симптом Кернига и Гиллена).

Эти признаки могут различно сочетаться или проявляться полностью.

Последствия после операции

При своевременном лечении, последствия субдуральной гематомы и проведенного хирургического лечения могут полностью отсутствовать. Послеоперационный период пациента проходит в отделении интенсивной терапии под круглосуточным  контролем врача и среднего мед.персонала.

Также постоянно проводят компьютерную томографию, чтобы вовремя выявить и предотвратить повторное кровоизлияние. Также проводят медикаментозную терапию и приемом антибиотиков для предупреждения возникновения инфекции.

Послеоперационный период зависит от ухода:

  1. область головы должна быть чистой;
  2. шрам – без изменения цвета;
  3. физические нагрузки должны быть минимальными;
  4. проводится регулярное проветривание.

Последствия операции:

  • Внутричерепная гипертензия;
  • Частичная или полная потеря умственной и физической работоспособности;
  • Частые головные боли;
  • Деформация участка, где проводилась операция;
  • Нарушение слуха;
  • Нарушение зрения;
  • Нарушение речи, мышления, памяти;
  • Лабильность поведения;
  • Головокружения;
  • Нарушения дыхания и сердцебиения;
  • Нарушение координации движений;
  • Нарушение работы выделительной системы;
  • Параличи;
  • Судороги;
  • Различные неврологические нарушения, зависимые от локализации повреждения головного мозга;
  • Инфекционные заболевания головного мозга;
  • Отек головного мозга;
  • Кровотечения.

После проведения операции, больному рекомендуется проходить длительную реабилитацию в медико-курортных заведениях, именно специализирующихся на реабилитации функций головного мозга.

Также рекомендовано:

  1. проходить курсы терапии, диагностики;
  2. избегать стрессовых ситуаций и физического перенапряжения;
  3. отказаться от вредных привычек;
  4. правильно питаться.

После операции пациенту назначается инвалидность на три года. При отсутствии последствий может быть аннулированность инвалидности.

78. Гепатоцеребральная дистрофия или болезнь Вильсона-Коновалова.

Наследственное
дегенеративное заболевание НС,
характеризующееся синдромом поражения
задних и боковых канатиков СМ.

Тип
наследования:
аутосомно-рецессивный с неполной
пенетрантностью.

Патоморфология:
дегенеративные изменения в проводящих
путях задних и боковых канатиках СМ,
преимущественно путях Голля, меньше
Бурдаха, Флексига, Говерса

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

Симптомы:
начало заболевания в 6-15 лет; первый
симптом – неустойчивая походка; нарушение
координации распространяется на верхние
конечности и лицо; крупноразмашистый
нистагм, атаксия в руках и ногах,
адиадохокинез, дисметрия, скандированная
речь; расстройства мышечно-суставного
чувства и вибрационной чувствительности;

Лечение:
симптоматическое: тренировка систем
статокинетики, массаж нижних конечностей,
общеукрепляющее

Тяжёлое
прогрессирующее заболевание, при котором
сочетается поражение подкорковых узлов
и печени.

Наследование:
аутосомно-рецессивный тип. Начало в
молодом возрасте.

Патогенез:
нарушение синтеза церулоплазмина,
удерживающего медь в связанном состоянии,
приводит к повышенному накоплению меди,
и блокированию сульфгидрильных групп
в окислительных ферментах, нарушению
гликолиза и дыхания клетки. Всё это
оказывает токсическое воздействие на
ткани организма, особенно на ГМ.

Клиника:
гиперкинезы (тремор, атетоз, торсионная
дистония, интенционное дрожание –
дрожание, усиливающееся при попытке
выполнения движения), псевдобульбарные
симптомы, прогрессирующее снижение
интеллекта, нарушения функции печени,
изменения радужной оболочки (кольца
Кайзера-Флейшнера); экстрапирамидные
расстройства (ригидность мышц туловища
и конечностей, лица, глотки)

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

а)
ранняя ригидно-аритмо-гиперкинетическая:
наиболее злокачественная, в клинике
преобладают мышечная ригидность и
гиперкинезы; снижение интеллекта,
психические нарушения

б)
дрожательно-ригидная: одновременное
появление ригидности и дрожания,
постепенно нарастающае, становиться
общим; интеллект длительно сохранен,
висцеральные нарушения незначительны

в)
дрожательная: крупноразмашистое
дрожание, нарастающее при движении;
интеллект длительно сохранен, висцеральные
нарушения незначительны

г)
экстрапирамидно-корковая: расстройства
высших мозговых функций с наличием
параличей, эпилептических припадков,
грубым снижением интеллектов

д)
абдоминальная: преимущественное
нарушение функции печени

Диагностика:
патогномичные признаки (кольца
Кайзера-Флейшнера, снижение церулоплазмина,
повышение уровня свободной меди в
сыворотке крови, экскреция меди с мочой),
молекулярно-генетические методы.

а)
патогенетическое: д-пеницилламин,
тиоловые соединения, образующие комплексы
с медью; препараты цинка (сульфат и
ацетат цинка)

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

б)
диета с низким содержанием меди (исключают
печень, грибы, шоколад, орехи, бобовые)

в)
витамины группы В, антиоксиданты,
метаболические средства.

82. Неврологические проявления шейного остеохондроза (шо).

1.
относительно постоянная компрессия
или периодически возникающее при
движениям позвоночника длительная
травматизация задними костными
остеофитами и мягкими грыжами диска
СМ, его корешков, сосудистой системы,
позвоночной артерии и связочного
аппарата позвоночника

2.
патологическая импульсация из пораженного
межпозвоночного диска, формирующая
местные и отраженные болевые и другие
рефлекторные синдромы (плече-лопаточный
периартрит)

3.
вторичные арахноидальные сращения,
вызывающие затруднения ликвороциркуляции

1.
Боли в области шеи вследствие раздражения
связочного аппарата позвоночника
(включая межпозвоночный диск)

2.
Шейно-плечевые боли симпаталгического
характера

3.
Корешковый синдром с возникновением
жгучих, тянущих или типичных острых
радикулярных болей в задней части шеи,
в субокципитальной и межлопаточной
областях, предплечье с иррадиацией по
верхней конечности в пальцы кисти

4.
Нейро-дистрофические нарушения
(периартрит плечевого сустава, синдром
передней лестничной мышцы, нейроваскулярная
дистрофия верхней конечности)

5.
Кардиалгический синдром

6.
Синдром поражения позвоночной артерии
и ее симпатического сплетения
(головокружение, шум и звон в ушах,
мозжечковые нарушения, слабость в
конечностях), который чаще возникает в
положении сверхразгибания и исчезает
при срединном положении

7.
Шейная миелопатия дискогенной этиологии
(прогрессирование спастико-атонического
верхнего парапареза или спастического
нижнего парапареза)

В
основе неврологических проявлений –
вертеброгенные боли, обусловленные
изменениями межпозвоночных дисков (в
их пульпозном ядре или фиброзном кольце)
в поясничном отделе позвоночнике
(остеохондроз); боли тонические, связаны
с напряжением мышц поясницы, вызываются
раздражением рецепторов связочного
аппарата позвоночника, его суставных
капсул и фиброзного кольца межпозвоночных
дисков

Патогенез
остеохондроза:
в одним случаях вначале возникают
изменения дегенеративного характера
в студенистом ядре, в других – в фиброзном
кольце; эти изменения сводятся к
уменьшению эластичности межпозвоночных
дисков; деструкция фиброзного кольца
сопровождается его разрыхлением и
сморщиванием;

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

высота межпозвоночных
дисков уменьшается, что приводит к
сужению межпозвоночных пространств;
измененный диск начинает выдавливаться
за пределы позвонков; возникает костные
разрастания в виде “клювов” из тел
прилежащих позвонков (картина
деформирующего спондилеза); через
дефекты фиброзного кольца может выбухать
студенистое ядро, образуя грыжевидного
выпячивание в позвоночный канал,
позвоночное отверстие или кпереди от
позвоночника.

1.
Болевой синдром: локальные боли в
пояснично-кресцовой области в виде
люмбаго – внезапно возникающие острые
боли во время физического напряжения
или сразу после него или люмбалгии –
постепенно или подостро появляющиеся
тупые ноющие боли; эти боли сопровождаются
рефлекторными защитными симптомами в
виде а. ограничения подвижности
позвоночника б. напряжения мышц
разгибателей спины в. сглаженности
поясничного лордоза

2.
Монорадикулярный синдром: симптомы
раздражения и сдавления одного корешка

3.
Полирадикулярный синдром: симптомы
раздражения и сдавления двух или
нескольких корешков.

При
поражении передних корешков СМ характерны:
периферический паралич и атрофия мышц,
снижение или утрата рефлексов,
фасцикулярные подергивания в мышцах в
зоне иннервации пораженных корешков;
при поражении задних корешков СМ: боли
(стреляющие, опоясывающие, стягивающие);
расстройства всех видов чувствительности;

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

4.
Синдром сдавления всех корешков конского
хвоста (см. вопрос 11)

1)
неэффективность консервативного лечения
в течение 2-3 мес и обнаружении при КТ и
миелографии выпавшего диска или
остеофита, вызывающего болевой синдром

2)
при прогрессирующей миелопатии,
обусловленной сдавлением СМ

3)
при развитии синдрома сдавления корешков
конского хвоста, других компрессионных
синдромов

4)
при болевых формах в случаях хронического
рецидивирующего течения заболевания
с короткими ремиссиями и длительными
обострениями, в результате которых
больные теряют работоспособность

5)
развитие острой радикуломиелоишемии
и выраженный гипералгический

синдром,
когда даже назначение опиоидов, блокады
не уменьшают болевой синдром

NB!
Абсолютный размер грыжи диска не имеет
определяющего значения для окончательного
решения об операции и должен рассматриваться
во взаимосвязи с клинической картиной,
конкретной ситуацией, которая наблюдается
в позвоночном канале по данным томографии
(например, может быть сочетание небольшой
грыжи на фоне стеноза позвоночного
канала – нужна операция или наоборот
– грыжа большая, но срединного расположения
на фоне широкого позвоночного канала
– операция не нужна).

88. Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения – паралич Дюшена-Эрба.

Этиология
плечевых плекситов:
травма, ранения, сдавления сплетения
головкой вывихнутого плеча; осложнения
при вправлении вывиха плеча; перелом
ключицы; падение на руки; наличие шейного
ребра; родовая травма; аневризмы
подключичной, плечевой артерий; опухоли
позвоночника и верхушки легкого;
инфекционные заболевания

Гематома головного мозга: субдуральная, эпидуральная, симптомы

Клиника
паралича Дюшена-Эрба:
возникает при поражении корешков
надключичной части плечевого сплетения
(С5-С6); соответственно поражению
подмышечного и частично лучевого нервов
нарушается иннервация дельтовидной,
двуглавой, плечевой, плечелучевой,
иногда над- и подостной мышц, которые
постепенно атрофируются;

затрудняются
или становятся невозможными поднятие
плеча до горизонтального уровня и его
отведение, сгибание руки в локтевом
суставе, супинация; снижается или
исчезает биципитальный рефлекс; боли
диффузные, нередко с симпаталгическим
оттенком преимущественно в верхней
трети плеча; в надключичной области
кнаружи от места прикрепления кивательной
мышцы определяется болевая точка Эрба;
по наружному краю плеча и предплечья –
полоса гиперестезии или анестезии;
иногда наблюдается поражение
диафрагмального нерва.

Лечение:
витамины группы В (В1, В6, В12); ингибиторы
ацетилхолинэстеразы (прозерин); лидаза,
дибазол, алоэ; ФТЛ (парафин, озокерит,
электрофорез, горячее укутывание), ЛФК.

93. Неврит малоберцового и большеберцового нервов.

Этиология:
сдавление в области паховой связки при
грыжах; новообразования, воспалительные
процессы в полости таза.

Клиника:
боли в области передней поверхности
бедра и голени; бедренный нерв болезненный
при давлении или натяжении, положительные
симптомы Мацкевича (боль по передней
поверхности бедра или в паховой складке
при сгибании ноги в коленном суставе у
лежащего на животе больного), Вассермана
(боль по передней поверхности бедра при
разгибании вытянутой ноги больного,
лежащего на животе);

парез или паралич
четырехглавой, подвздошно-поясничной
и портняжной мышц – ограничено или
невозможно сгибание бедра в тазобедренном
суставе, разгибание голени и вращение
бедра кнаружи; коленный рефлекс снижен
или отсутствует; на передней поверхности
бедра и голени расстраивается
чувствительность; атрофия пораженных
мышц.

Лечение:
см. вопрос 90.

Этиология:
травмы; инфекции.

Клиника
неврита большеберцового нерва:
парез или паралич трехглавой мышцы
голени и задней большеберцовой мышцы,
длинного сгибателя стопы; расстраиваются
подошвенные сгибания стопы и пальцев,
ходьба и стояние на носках – “пяточная”
стопа, когтистое положение пальцев;
атрофия трехглавой мышцы;

Клиника
неврита малоберцового нерва: парезы и
параличи перонеальной группы мышц
(длинные и короткие малоберцовые) и мышц
передней поверхности голени (передняя
большеберцовая, длинный и короткий
разгибатель пальцев стопы); невозможность
поднять наружный край стопы, разгибать
и отводить стопу кнаружи, разгибать
основные фаланги пальцев;

96. Назальная ликворея.

Назальная
ликворея
– истечение цереброспинальной жидкости
(ликвора) из полости черепа вследствие
повреждения костей основания черепа и
твердой мозговой оболочки. Чаще всего
ликвор попадает сначала в какую-нибудь
околоносовую пазуху при повреждении
ее стенки, а уже потом через естественное
соустье в полость носа. При этом он
изливается или наружу из ноздри или
попадает в носоглотку и далее в пищевод.

Этиология:
ЧМТ с повреждением структур основания
черепа (в 80%); манипуляции в полости носа
при удалении распространенных полипов,
удаления инородных тел околоносовых
пазух; спонтанная назальная ликворея
(в связи с наличием частых воспалительных
процессов в околоносовых пазухах,
индивидуальной слабостью анатомических
структур основания черепа).

Клиника:
основной симптом – выделение прозрачной
светлой жидкости, как правило, из одной
половины носа при наклоне головы вниз.
При явной назальной ликворее может
возникнуть ночной кашель за счет
попадания ликвора в трахею и бронхи в
длительном положении больного на спине.

Основная
опасность назальной ликвореи – в
осложнениях, которые развиваются за
счет распространения воспалительного
процесса из полости носа в полость
черепа (менингит, пневмоцефалия –
попадание воздуха внутрь черепа).

Диагностика:
после наклона головы вниз из одной
половины носа начинает капать прозрачная
светлая жидкость, в которой следует
определить уровень глюкозы (повышенное
содержание глюкозы указывает на
ликворею);

для
определения места повреждения применяется
КТ околоносовых пазух и полости черепа,
компьютерная и магнитно-резонансная
цистернография, радионуклидная
цистернография. Для дифференциальной
диагностики кровотечения и ликвореи с
кровотечением может быть выполнена
проба на выявление светлого ободка
вокруг кровянистого пятна на марлевой
салфетке (положительная при ликворее).

1)
максимально щадящий двигательный режим
(избегать сильного сморкания, чихания,
натуживания)

2)
диуретики, люмбальные пункции или
люмбальный дренаж (для уменьшения
величины внутричерепного давления),
антибиотики и противовоспалительные
препараты в полость носа (для предотвращения
инфекционных осложнений).

3)
хирургическое: трепанация в лобной
области и пластическое закрытие ликворной
фистулы со стороны полости черепа или
шунтирующая операция (устанавливается
шунт между ликворными путями в нижних
отделах позвоночного канала и брюшной
полостью) или эндоскопическая эндоназальная
операция (пластическое закрытие ликворной
фистулы со стороны полости носа под
контролем ринологического эндоскопа).

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный медпортал
Adblock detector