История болезни пример написания

Введение

Написание
учебной истории болезни является одним
из важных моментов в обучении
студентов-медиков. На кафедре пропедевтики
внутренних болезней студенты обучаются
методам обследования больных, выявлению
симптомов заболеваний, анализируют,
систематизируют их и формулируют
диагноз. Эта работа, связанная с
диагностикой, проводится по определенному
плану обследования больного, совпадающему
со схемой написания истории болезни.
При ее оформлении выделяют следующие
разделы:

  1. Паспортные
    данные.

  2. Жалобы
    больного.

  3. Анамнез
    настоящего заболевания.

  4. Анамнез
    жизни больного.

  5. Данные
    объективного обследования больного.

  6. Предварительный
    диагноз.

  7. План
    и результаты дополнительных методов
    исследования.

  8. Обоснование
    клинического диагноза.

  9. План
    лечения.

  10. Дневник.

  11. Эпикриз.

  12. Прогноз.

I. Паспортные данные

Итак, представим пример, как заполнять сестринскую историю болезни. Начать необходимо с титульной (паспортной) части. При поступлении больного медперсонал приемного отделения записывает информации о нем на лицевой стороне истории болезни. Обычно заполнением первых страниц карт пациента занимаются медсестры, поэтому документ так и называют – сестринская история болезни. Как заполнять? Пример приводим:

  1. Отделение: 5 инфекционное отделение, 6 палата.
  2. Ф. И. О.: Иванов Иван Иванович.
  3. Пол: мужской
  4. Дата рождения: 01.01.1985.
  5. Возраст: 33 года.
  6. Постоянное место жительства: Московская область, Мытищи, ул. Мира, д. 25, кв. 8.
  7. Родственники: отец Иванов Иван Сергеевич.
  8. Социальное положение: трудоустроен.
  9. Кем направлен больной: 5 поликлиника.
  10. Диагноз направившего учреждения: кишечная инфекция.
  11. Диагноз при поступлении: кишечная инфекция.

В медкарте пациента должна быть указана точная дата и время обращения в приемное отделение.

Фамилия,
имя, отчество больного.

Пол.

История болезни пример написания

Возраст.

Национальность.

Образование.

Профессия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Место
работы.

Занимаемая
должность.

Домашний
адрес.

Дата
поступления в клинику, кем направлен и
с каким диагнозом.

История болезни пример написания

Предварительный
диагноз.

Клинический
диагноз.

II.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Основные,
или главные, жалобы

Основными
являются жалобы, которые беспокоят
больного больше всего и наиболее
характерны для данного заболевания.
Для их выяснения больному задается
вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что
Вы жалуетесь?», после чего ему дают
возможность свободно высказаться. Затем
детально устанавливается (конкретизируется)
характер основных жалоб.

Дополнительные
жалобы

Дополнительные
жалобы выясняются при активном опросе
больного. Для того чтобы составить
впечатление о состоянии организма
больного в целом и не пропустить
каких-либо симптомов, такой опрос
проводится в определенной последовательности.

Жалобы,
определяющие общее состояние

Общая
слабость, недомогание, быстрая
утомляемость, снижение работоспособности,
потливость, похудание (на сколько и за
какое время, с чем связано).

Кожные
покровы и слизистые оболочки

Зуд,
высыпания, сухость, повышенная влажность,
изъязвле-ния,
изменения окраски.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Подкожно-жировая
клетчатка

Развитие
(ожирение или истощение), отеки.

История болезни пример написания

Периферические
лимфатические узлы

Увеличение,
болезненность, изъязвления.

Опорно-двигательный
аппарат

Боли
(в мышцах, костях, суставах), их характер,
время появления, летучесть. Ограничение
или затруднение движений. Припухание
и покраснение суставов. Утренняя
скованность. Деформации костей и
суставов. Боль и затруднения при движении
в позвоночнике.

Дыхательная
система

1. Голос:
хриплый, звучный, слабый, афоничный.

как заполнять историю болезни пример

2. Боли
в горле: характер, время появления.

3. Насморк:
постоянный или периодический.

4. Кашель:
а) время появления; б) характер (постоянный,
периодический, приступообразный); в)
сухой или с мокротой; г) интенсивность;
д) причины, вызывающие или усиливающие
кашель; е) тембр — лающий, сиплый,
короткий, беззвучный.

5. Мокрота:
а) количество за сутки; б) характер
(слизистая, гнойная, серозная, смешанная);
в) цвет (бесцветная, зеленая, желтая,
розовая, ржавая, коричневая); г) запах
мокроты; д) слоистость; е) примеси; ж)
отходит свободно или с трудом; з) время
появления.

6. Кровохарканье:
а) время появления и частота; б) количество
(плевки, прожилки, чистая кровь); в) цвет
крови (алая, темная);
г)
характер (пенистая кровь, сгустки,
«малиновое желе», жидкая).

7. Боль
в грудной клетке: а) локализация; б)
характер; в) степень выраженности; г)
связь с дыханием, кашлем, физическим
напряжением; д) иррадиация; е) что
облегчает боль.

история болезни заполненная образец

8. Одышка:
а) характер (инспираторная, экспираторная,
смешанная, постоянная или приступообразная);
б) время и причины появления; в) степень
выраженности; г) что облегчает состояние.

9.
Приступы удушья — частые, редкие;
длительные, кратковременные; сопровождаются
ли свистящими хрипами; время и причины
появления; чем купируются.

Нервная система

1. Память
(на настоящие и прошлые события) —
хорошая, снижена.

2. Внимание.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

3. Сон
— глубина, продолжительность, засыпание.

4. Настроение,
особенности поведения.

5. Головные
боли: а) периодичность; б) локализация;
в) интенсивность; г) условия появления;
д) длительность; е) сопутствующие симптомы
(тошнота, рвота, головокружение).

как заполнять историю болезни

6. Головокружение:
а) условия появления; б) частота; в) чем
сопровождается.

7. Шум
в голове.

8. Обмороки.

9. Ощущение
слабости в конечностях, нарушение
походки.

10.
Судороги.

11.
Нарушения кожной чувствительности.

12.
Слух.

сестринскую историю болезни медсестра заполняет

13.
Зрение.

14.
Обоняние.

Эндокринная система

1. Нарушение
роста, телосложения.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

2. Ожирение
или снижение массы тела: а) причины; б)
темпы развития.

3. Выпадение
волос или избыточное оволосение.

4. Кожа
— сухая, влажная, наличие багровых полос
растяжения.

1. Осмотр
и пальпация щитовидной железы: увеличение
размеров,

степень
увеличения,

характер (диффузное, узловое, смешанное),
консистенция, болезненность.

2. Тремор
рук, век.

3. Глазные
симптомы — Грефе,
Кохера,
Мебиуса,
Штельвага, экзофтальм и др.

4. Нарушение
роста; акромегалия.

5. Оценка
состояния питания (дефицит массы тела,
избыточное питание, ожирение, кахексия).

III. Анамнез настоящего заболевания

1. Когда
и при каких обстоятельствах возникло
заболевание.

2. С
чем сам больной связывает свое заболевание
(переутомление, переохлаждение,
психическая травма, интоксикации,
инфекции, погрешности в диете и т. д.).

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

3. Начало
заболевания (острое или постепенное).

4. Первые
симптомы.

5. Подробно,
в хронологической последовательности
описать динамику первых симптомов, а
также появление новых симптомов и их
дальнейшее развитие.

6. При
хроническом течении заболевания следует
выяснить причины и частоту обострений,
а также уточнить, прогрессирует или нет
заболевание по мере обострений.

7. Когда
впервые обратился за медицинской
помощью. Где и чем (если это известно
больному) лечился. Был ли эффект от
лечения и в чем он проявлялся.

8. Находился
ли на диспансерном учете. Получал ли
профилактическое лечение. Если получал,
то – какое
и когда.

9. Последнее
обострение (при хронических заболеваниях).
Причины, время его наступления, симптомы,
проводимое лечение и обследование.

10.
Непосредственные причины госпитализации
больного (отсутствие эффекта от
предыдущего лечения; ухудшение состояния;
необходимость неотложной помощи;
уточнение диагноза).

Результаты анализов и диагностических процедур

Заключения лабораторных исследований, функциональных, рентгенологических и эндоскопических процедур помещают в историю болезни в течение суток после получения результатов. В медкарте обычно хранятся подлинники диагностических тестов. Некоторые скрининги и снимки обязательно должны содержать информацию о дате и времени их проведения. К таким относятся:

  • биохимические и бактериологические анализы (отмечается время забора материала и время выдачи заключения);
  • электрокардиограммы (в медкарту вносят показатели, полученные при поступлении и выписке, что позволяет оценить динамику состояния больного);
  • результаты холтеровского мониторинга с ЭКГ;
  • графики замеров артериального давления на протяжении суток с отражением имеющихся отклонений.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Также в медкарту вносятся записи врачей лучевой и функциональной диагностики, эндоскопистов. Заключения экспертов должны отражать объективную картину исследуемого объекта, содержать детальное описание атипичных патологических изменений в органах или системах, функционального состояния и ход проведения процедуры. Заключение врача-диагноста должно подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

Исследования,
обязательные для всех больных:общий
анализ крови и мочи, сахар крови, анализ
кала на яйца глист, флюорография органов
грудной клетки.

сестринская история болезни заполненная

При
заболеваниях органов дыхания: анализ
мокроты общий, на ВК, атипичные клетки;
посев мокроты на микробную флору;
рентгенография, томография, по показаниям
— бронхоскопия и бронхография;
спирография, пневмотахометрия и др.

При
заболеваниях сердечно-сосудистой
системы:электрокардиография,
фонокардиография, поликардиография,
ультразвуковое исследование сердца,
сфигмография, реовазография. Биохимическое
исследование крови: общий белок и
белковые фракции, активность аланиновой
и аспарагиновой аминотрансфераз,
С-реак-тивный
белок, серомукоид, фибриноген, протромбин,
холестерин, липопротеиды, коагулограмма
и др.

При
заболеваниях желудочно-кишечного
тракта:фракционное
исследование желудочного сока,
дуоденального содержимого, макро- и
микроскопическое исследование кала,
реакция кала на скрытую кровь, анализ
кала на дисбактериоз; рентгенологическое
исследование пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия,
ректороманоскопия, колоноскопия,
гастродуоденоскопия;

При
заболеваниях почек: макро-
и микроскопическое исследование мочи,
определение белка в моче, остаточного
азота, мочевины и креатинина в крови,
функциональные пробы Зимницкого,
Фольгарда, пробы Нечипоренко, Аддиса

Каковского,
рентгенологические методы исследования
почек, ультразвуковое и радиоизотопное
исследование и др.

При
заболеваниях эндокринных органов:содержание
сахара в крови и моче, тест толерантности
к глюкозе, содержание в крови гормонов
щитовидной железы, инсулина и др.

как правильно заполнять историю болезни

При
заболеваниях кроветворных органов:
общий
анализ крови, исследование пунктата
костного мозга, время свертывания крови
и время кровотечения, ретракция кровяного
сгустка, осмотическая резистентность
эритроцитов, содержание в крови
фибриногена, протромбина и др.

Результаты
дополнительных исследований
приводятся с указанием даты иссследования
и оценкой полученных изменений.

______________________________________________

________________________________________________

Дневники наблюдения за больным

Заведующий отделением обязан осмотреть пациентов, госпитализированных по направлению от поликлиники по месту жительства, в течение трех рабочих дней с момента поступления. Больные, которые находятся в тяжелом состоянии и нуждаются в постоянном наблюдении, осматриваются заведующим в течение 24 часов.

Все отметки в медицинской карте должны составляться в хронологическом порядке. При каждом произведенном действии необходимо делать запись с указанием точного времени и даты. Обязательным является ведение дневников пациентов. В процессе лечения и наблюдения госпитализированных больных, находящихся в состоянии легкой степени тяжести, записи вносят не менее трех раз за неделю.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Как заполнить дневники истории болезни стационарного больного? В дневниках лечащий врач должен отражать динамику состояния пациента, его объективный статус, вносить сведения о лабораторных и инструментальных исследованиях, которые имеют принципиальное значение для прогноза и схемы терапии. Дневниковые отметки подтверждают обоснованность изменений в лечебно-профилактическом планировании. Последнюю запись в дневник пациента лечащий врач вносит в день выписки – отметка должна быть содержательной и подробной.

Листы назначений в медкарте

В заполненной истории болезни по педиатрии, терапии, неврологии, хирургии и другим направлениям важным элементом является лист назначений. Это составная часть медицинской карты. В этот раздел доктор собственноручно вносит информацию о лекарствах, лечебных назначениях, исключая двусмысленное или произвольное толкование.

Как заполнять историю болезни и лист назначений, в частности? Лекарственные средства важно указывать на латинском языке. Вписать в медкарту необходимо не только название действующего вещества, но и торговой название препарата. Сюда же вносят данные о назначенной дозировке, частоте приемов и пути введения лекарства.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Дополнением к листу назначений является температурный лист. Он заполняется медсестрой, которая производит замер температуры тела больного дважды в день.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный медпортал
Adblock detector