Экстренная иммунопрофилактика столбняка

Принципы лечения столбняка

Основными задачами комплексного лечения
столбняка являются следующие:

  • Уменьшение поступления и нейтрализация
    вновь поступающего из раны в организм
    столбнячного токсина, т.е. вторичная
    хирургическая обработка ран; специфическая
    терапия противостолбнячной сывороткой
    в дозах, равных сотням тысяч антитоксических
    единиц.

  • Уменьшение и полное прекращение
    тонических судорог. Противосудорожная
    терапия, включая применение мышечных
    релаксантов, наркотиков, нейролептических
    средств.

  • Улучшение общего состояния организма,
    нормализация сердечной деятельности,
    дыхательной недостаточности.

  • Профилактика и борьба с вторичными
    осложнениями (пневмония, сепсис и т.д.).
    Назначают антибиотики широкого спектра
    действия.

Все больные со столбняком госпитализируются
в специализированные стационары, в
хирургические отделения. Лечение
начинается с радикальной вторичной
хирургической обработки входных ворот
инфекции и проведения вакцинации
столбнячным анатоксином. Проводятся
интенсивная детоксикационная и
антибактериальная терапия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Дальнейшее
лечение определяется степенью выраженности
судорожного синдрома. При наличии только
симптомов «судорожной готовности»
больному назначаются седативные
препараты, и больной лечится в хирургическом
отделении. Если это не приводит к
купированию неврологической симптоматики
или имеются судороги, пациент переводится
в отделение реанимации, где проводится
посиндромная терапия вплоть до введения
миорелаксантов и длительной ИВЛ.

Любой больной с подозрением, а тем более
с убедительной клиникой анаэробной
клостридиальной газовой инфекции должен
быть немедленно доставлен в
специализированное лечебное учреждение,
обладающее необходимыми мощностями и
опытом лечения данной инфекции. Попытки
лечения в небольших стационарах,
общехирургических отделениях дают
несравнимо большую летальность и долю
инвалидизации.

Основным методом лечения является
хирургическое вмешательство с возможно
радикальной некрэктомией, широким
вскрытием и аэрацией всех фасциальных
пространств. Рана ведется открыто, с
широким применением антисептиков
окисляющего действия. Общее лечение
проводится по программе «Сепсис» – см.
соответствующую главу.

После купирования инфекции обычно
требуются реконструктивные пластические
операции для закрытия ран и функционального
восстановления конечности (культи).

После выписки из стационара больные,
перенесшие клостридиальную инфекцию,
нуждаются в длительном амбулаторном
наблюдении и реабилитации в связи с
возможными органными нарушения после
перенесенной тяжелой интоксикации
(поражение почек, печени, сердца). Кроме
того, как при сохраненной конечности,
так и при ее потере, необходима реабилитация
ее функции, ЛФК, физиотерапия.

Кожная форма сибирской язвы

Сибирская язва вызывается очень стойкой
спороносной палочкой сибирской язвы
(b.anthracis). Заражение человека происходит
от больных животных, их шкур, шерсти и
др. Длительность инкубационного периода
2-7 дней. Наблюдаются три формы сибирской
язвы:

  • кожная;

  • кишечная;

  • легочная.

Практическое значение для хирургов
имеет кожная форма, которая развивается
в виде карбункула. Сибиреязвенные
карбункулы чаще бывают на кистях и
предплечьях, поскольку инфицирование
происходит контактно. Типичными моментами
анамнеза являются разделка мяса, работа
со шкурами и шерстью сельскохозяйственных
животных, уход за больными животными,
пребывание в сельской местности.
Заболевание имеет выраженную сезонность
и регистрируется в летне-осенние месяцы.

Инкубационный период составляет 2–14
дней. Болезнь начинается с появления
на коже красного зудящего пятнышка,
похожего на укус насекомого. В течение
суток пятно увеличивается в размерах,
в основании его образуется инфильтрат,
зуд переходит в жжение. На месте пятнышка
образуется пузырек с желтым или
геморрагическим содержимым.

При
расчесывании больные срывают пузырек,
и обнажается язвочка с черным дном.
Вокруг быстро развивается отек,
захватывающий весь сегмент конечности.
Развивается регионарный лимфаденит.
За счет отека вокруг язвы образуется
воспалительный валик. Из язвы выделяется
серозно-геморрагическая жидкость.

При ошибочном вскрытии предполагаемого
карбункула, гноя не обнаруживается.
Ткани обильно кровоточат.

В последующем по периферии язвы могут
возникать новые пузырьки с геморрагическим
содержимым. Для подтверждения диагноза
производится микроскопическое
исследование содержимого пузырьков
или раневого отделяемого из язвы, в
котором обнаруживаются сибиреязвенные
бациллы.

Экстренная иммунопрофилактика столбняка

Генерализация инфекционного процесса
при кожной форме сибирской язвы бывает
не более чем в 2% случаев, тем не менее,
любая форма сибирской язвы должна
рассматриваться как особо опасная
инфекция. Врач общей практики при
подозрении на сибиреязвенный карбункул
должен:

  • наложить на область язвы и пузырьков
    повязку с тетрациклиновой мазью (при
    ее отсутствии можно использовать и
    другие антисептики)

  • подать экстренное извещение в СЭС и
    вызвать машину дезостанции для санитарной
    обработки помещения и транспортировки
    больного в инфекционный стационар

  • до проведения дезинфекции прекратить
    прием больных, инструменты, использовавшиеся
    при осмотре или перевязке данного
    больного, не смешивать с остальными
    инструментами

Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка

При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в момент обращения больного по поводу травмы. Схема выбора экстренной профилактики основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой либо – на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.)

Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл – может быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца для проведения любого клинического анализа. Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на 15-20 минут, после чего надосадочную над эритроцитами жидкость (сыворотку) используют для проведения серологических исследований.

При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения сыворотки крови. Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по применению диагностикумов. Минимальный титр столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной иммунизации, равен 1:20.

Туберкулез тазобедренного сустава – коксит (Coxytis tuberculrsa)

Туберкулез тазобедренного сустава у
больных с костной патологией встречается
примерно в 20%. Различают формы:
синовиально-эксудативную, фунгозную,
костную. Фазы: преартритическую,
артритическую, постратритическую.

Наиболее благоприятный исход при лечении
синовиально-эксудативной формы. Фунгозная
и костная формы заканчиваются
выздоровлением только при развитии
анкилоза.

Клиническое исследование больного

В анамнезе заболевания чаще всего бывает
травма. При осмотре в положении стоя –
некоторое искривление таза, на больной
стороне признаки мышечной атрофии,
сглаженность и опущение вниз ягодичной
складки, отечность, изменение окраски
кожи, наличие рубцов. При ощупывании –
утолщение кожной складки на бедре
(симптом Александрова) – один из ранних
признаков туберкулезного коксита.

Лечение

https://www.youtube.com/watch?v=upload

В настоящее время все чаще применяется
оперативное лечение туберкулезного
коксита. Цикл данного лечения следующий:
поступивший больной укладывается с
целью создания покоя на жесткую кровать
с вытяжением за манжету для ликвидации
часто развивающейся контрактуры.
Одновременно ведется общеукрепляющая
и медикаментозная подготовка в течение
1,5 мес.

Затем следует операция на суставе
в виде некрэктомии и экономной резекции
сустава при ограниченных поражениях.
При более значительных разрушениях
производятся расширенные резекции.
После операции больной находится в
кокситной гипсовой повязке в течение
3.5 мес. до образования анкилоза. По снятии
повязки ходит в гипсовом туторе 1-2 мес.,
а затем в пластмассовом съемном туторе
– не менее года.

У детей оперативное лечение применяется
реже. В основном лечение коксита
проводится в гипсовых кроватках или
кокситных гипсовых повязках до затихания
процесса.

Туберкулез коленного сустава встречается
среди больных костно-суставным
туберкулезом в 20% случаев. Различают те
же формы и фазы, что и при поражении
тазобедренного сустава.

Синовиально-эксудативная форма отличается
от фунгозной и костной наличием избыточной
синовиальной жидкости. Положителен
симптом баллотирования надколенника.
При пункции сустава синовиальная
жидкость выходит под давлением. На
рентгенограмме коленного сустава –
расширенная суставная щель.

Лечение также оперативное и консервативное
по тем же принципам. После резекции
сустава (экономная или расширенная
резекция по П.Г.Корневу) кокситная
повязка накладывается на 2.5 мес., затем
гипсовый тутор на 1-1.5 мес., съемный тутор
носят не менее 1 года.

Этиология и патогенез

Основную роль среди возбудителей играют
три облигатных анаэроба – Clostridiumperfpingens,Clostridiumsepticum,Clostridiumoedematiens. К ним может
присоединяться четвертый возбудитель,
который изолированно не патогенен для
человека –Clostridiumhistoliticum. В то же время, как
с самого начала заболевания, так и на
всем его протяжении к клостридиальной
инфекции может присоединяться
полимикробная флора, состоящая как из
аэробов, так и анаэробов, что существенно
меняет как клинику, влияет на методы
лечения заболевания.

Все возбудители данного заболевания
широко распространены в природе, являются
нормальными компонентами биоценозов
почвы, кишечника человека и животных.
В неблагоприятных условиях образуют
споры, устойчивые к высушиванию,
солнечному свету, высокой температуре.
Изложенные обстоятельства обуславливают
их частое попадание в любые случайные
и даже операционные раны (операции со
вскрытием просвета кишечника).

Условия для развития заболевания
создаются при глубоких ранениях с
повреждением большого массива ткани,
главным образом мышечной, и нарушениях
кровообращения в области травмы. Наиболее
значимыми факторами являются:

  • Слепые, глубокие ранения

  • Размозженные, ушибленные раны

  • Огнестрельные ранения

  • Повреждения магистральных кровеносных
    сосудов

  • Наложение жгута

  • Травматический шок и острая кровопотеря

  • Общее переохлаждение

  • Локальные отморожения

  • Сахарный диабет

  • Загрязнение ран землей

Основными факторами патогенности
возбудителей являются их экзотоксины,
обладающие некротическим, нейротоксическим,
кардиотоксическим, фибринолитическим,
иммуносупрессивным и гемолитическим
действием. Первой реакцией на микробную
агрессию является выраженный отек
тканей с критическими нарушениями
микроциркуляции, которые еще более
усиливаются при сдавлении тканей
развивающейся эмфиземой.

В результате
быстро наступает некроз. Кроме того,
возбудители, особенно Cl.histoliticumобладают сильными
протеолитическими ферментами. Благодаря
перечисленным факторам воспалительная
реакция в тканях не формируется,
демаркации не происходит. Отек и гангрена
быстро распространяются по тканям.

Активно-пассивная профилактика столбняка

АС нужно ввести в объеме 1 мл, перед этим ознакомившись с инструкцией к препарату. Вместе с этим в другой участок тела нужно ввести ПСЧИ 250 ME в/м, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 ME ПСС. Перед введением ПСС обязательно ставят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной в пропорции 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным цветом).

Для постановки пробы нужно применить индивидуальную ампулу, а также стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят под кожу в сгибательную поверхность предплечья в колиестве 0,1 мл. Реакцию контролируют спусатя 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 1,0 сантиметра.

Проба считается положительной, если отек или покраснение в диаметре равняются 1,0 см и более. При отрицательной кожной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. При отсутствии реакции спустя пол часа, нужно ввести стерильным шприцем остальную дозу сыворотки. На протяжении этого срока вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.

Примечание. Людям с аллергическими болезнями и реакциями на различные аллергены, а также получавшим ранее препараты, содержащие лошадиную сыворотку (ПСС и другие) или гетерологичные гаммаглобулины (антирабический, противоэнцефалитный и др.), перед введением основной дозы ПСС лучше всего прибегнуть к введению антигистаминных лекарственных средств.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или имевшим реакцию на подкожное введение 0,1 мл ПСС, дальнейшее введение ПСС проводить нельзя.

Учитывая, что после введения ПСС и препаратов, в составе которых есть столбнячный анатоксин, у особо чувствительных лиц может развиться шок, за каждым привитым необходимо организовать медицинское наблюдение на протяжении 60 минут после прививания. А учреждение, в котором людям делают прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии на случай необходимости.

Клиника и диагностика

Анаэробная клостридиальная инфекция
чаще поражает нижние конечности, реже
она развивается на верхних конечностях.
Первичное поражение туловища бывает
редко, чаще процесс распространяется
с конечности. Наличие перелома резко
увеличивает вероятность развития этой
специфической инфекции.

Газовая гангрена может развиваться как
первичная инфекция, сразу после ранения.
В этом случае инкубационный период
обычно не превышает трех суток. Реже
она развивается на фоне банального
гнилостного или, реже, гнойного воспаления.
В таких случаях инкубационный период
может составлять до нескольких недель.

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

Наконец описаны единичные случаи
«латентной», «дремлющей» клостридиальной
инфекции, когда после полного заживления
раны, иногда даже через несколько месяцев
или лет вдруг внезапно развеивалась
острая инфекция. Обычно при этом
сохранению инфекции способствовало
наличие в тканях инородного тела.

В
большинстве случаев клиническая картина
развития клостридиальной инфекции в
ране характеризуется бурным
началом. Одним из
наиболее ранних и постоянных признаков
заболевания являются боли в ране. Чаще
всего больные жалуются на ощущение
распирания и выраженное
сдавление в области поражения.

При всех формах клостридиальной
инфекции рано изменяется характер раны.
Ткани приобретают безжизненный вид,
покрываются налетом грязно-серого
цвета. Отделяемое приобретает сукровичный
характер, количество
его резко уменьшается. Появляется
характерный зловонный запах. При
пальпации краев раны можно обнаружить
выделение из стенок газа.

При
клостридиальном целлюлите на первое
место выступает значительный,
быстро нарастающий отек. При этом
мышечные волокна вполне жизнеспособны,
хотя их ишемия не исключается из-за
выраженного сдавления отеком. Характерен
вид кожных покровов
над областью поражения. С
развитием отека они становятся
напряженными,
блестящими и обескровленными (отсюда
название «белая рожа»
или «белый отек»).

Однако цвет
кожи сохраняется белым длительное
время лишь при целлюлите, в то время как
при других формах клостридиальной
раневой инфекции в зоне
отечной кожи довольно быстро появляются
багрово-синюшного цвета пятна,
которые могут изменяться и приобретать
бронзовый или зеленовато-коричневый
оттенок.

Распространение
отека и соответствующие
изменения окраски кожи могут
быть молниеносными, когда за 2— 6
ч значительно расширяются границы
поражения. Объективным критерием
контроля за скоростью распространения
и глубиной отека остается
метод А.В.Мельникова
(1938), заключающийся в наложении циркулярной
лигатуры
вокруг конечности выше и ниже места
первичного
очага поражения.
При нарастании отека лигатуры начинают
врезаться в кожу. Чтобы лигатуры не
скользили их можно фиксировать к коже
лейкопластырем.

Частым,
но далеко не постоянным компонентом,
характерным для зоны клостридиальной
раны, является скопление
газа. Распространение его при массивном
мионекрозе имеет особенности:
газ проникает не только по рыхлым
соединительным и жировым прослойкам,
но и вызывает множественную
линейную фрагментацию больших мышечных
массивов, хорошо выявляемую
рентгенологически.

Газ
распределяется довольно быстро,
и уже в течение нескольких часов можно
отметить симптом крепитации в участках
тела, расположенных далеко
от раневой зоны. Механическое сдавление
пограничных тканей увеличивается
с появлением большого количества
диффундирующего газа. Своеобразные
«газовые каналы», формирующиеся
при расслоении тканей, облегчают
распространение микроорганизмов.

Существенно
изменяется психическое
состояние больного, и ведущая роль
в этом отводится токсемии. На ранних
этапах заболевания больные возбуждены,
беспокойны, многоречивы.
По мере развития и углубления токсемии
эйфория уступает место заторможенному,
адинамичному состоянию,
неадекватной оценке времени
и пространства.

Температура
тела сохраняет тенденцию
к значительному повышению, хотя
этот признак непостоянен. У больных с
локализованными формами поражения и
умеренной токсемией
может наблюдаться устойчивая
субфебрильная температура. В целом для
клостридиальной раневой инфекции
характерно отсутствие критических
перепадов температуры тела. Лишь
при тяжелом токсическом шоке температура
может значительно понижаться.

По уровню поражения выделяют три формы:

  • Преимущественное поражение мышц
    (клостридиальный миозит)

  • Преимущественное поражение подкожной
    клетчатки (клостридиальный целлюлит)

  • Смешанную форму

По форме поражения ткани выделяют пять
форм:

  • Эмфизематозная форма. Главный признак
    – ярко выраженная эмфизема тканей,
    распространяющаяся на внешне непораженные
    участки. Кожные покровы имеют бронзовую
    окраску. На коже обширные фликтены с
    ихорозным содержимым. Интоксикация
    выражена сильно. В старой литературе
    именовалась «бронзовая гангрена»

  • Отечная форма. Характерна прогрессирующая
    отечная инфильтрация. Кожные покровы
    бледные, напряженные. Фликтены
    отсутствуют. Тяжелейшая интоксикация.
    В старой литературе именовалась «белая
    рожа|».

  • Смешанные формы – отек и эмфизема
    выражены в равной степени.

  • Гнилостная форма – обусловлена
    присутствием кроме клостридий других
    возбудителей, вызывающих гнилостное
    воспаление. Имеются эмфмизема, отек,
    тяжелая интоксикация, но клиника ближе
    обычному гнилостному процессу, вызванному
    неклостридиальными анаэробами.
    Клостридии обнаруживаются обычно
    только при лабораторных исследованиях.

  • Флегмонозная форма. Эмфизема и отек
    присутствуют, маскируются нагноением,
    обусловленным ассоциацией с кокковой
    гноеродной флорой. Распространение
    процесса идет значительно медленнее,
    чем при классических формах. В
    неблагоприятных случаях могут
    прогрессировать с развитием вокруг
    зоны нагноения типичной клостридиальной
    инфекции.

Основной метод верификации диагноза –
микроскопия мазка-отпечатка из раны.
Однако на догоспитальном этапе этого
не требуется. В специализированных
отделениях кроме того используется
газовая хромотография и микробиологическое
типирпование.

Противопоказания к применению специфическиз средств экстренной профилактики столбняка

Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:

  • беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине – ПСС);
  • повышенная чувствительность к соответствующему средству профилактики;
  • у лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.

Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный медпортал
Adblock detector